Приложение N 1. Заявление о признание граждан малоимущими на территории Дружбинского сельского поселения

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной

В _______________________________ _________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) от ______________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) проживающего по адресу: _________________________________ ул. ______________ д. _____ кв. ____ телефон _________________________

Заявление

Прошу признать меня малоимущим на территории Дружбинского сельского поселения ___________________________________________

________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество членов семьи)

1. ______________________________________________________

     (Сведения о доходах и имуществе, которые не подтверждены

                 соответствующими документами)

________________________________________________________

2. ______________________________________________________

                        (иные сведения)

На проверку в налоговых и иных органах сведений о доходах и имуществе, принадлежащим мне и членам моей семьи, согласны.

"____" ______________ 20___г.

Подпись заявителя ________________________

Подписи членов семьи: ___________________________________

________________________________________________________

Сведения о составе семьи:

1	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
	Паспортные данные	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан				ИНН
2	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
	Паспортные данные	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан				ИНН
3	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
	Паспортные данные	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан				ИНН
4	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
	Свидетельство о рождении	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан
5	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
	Свидетельство о рождении	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан
6	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства			Отношение к работе, учебе
	Свидетельство о рождении	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных администрацией Дружбинского сельского поселения Прикубанского муниципального района.

"___" _______ 20___ года

________________ (подпись)

__________________ (фамилия, инициалы)