Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 20 февраля 2020 г. N 230 "О маршрутизации взрослых больных с тяжелым дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии, для использования в терапии аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации и эфферентных методов лечения в Челябинской области"

В целях совершенствования организации медицинской помощи взрослому населению Челябинской области с тяжелым дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

Алгоритм маршрутизации взрослых больных с тяжелым дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии, для использования в терапии аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации и эфферентных методов лечения в Челябинской области;

перечень показаний для использования в терапии аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых больных с тяжелым дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии.

2. Руководителям медицинских организаций, в отношении которых Министерство здравоохранения Челябинской области осуществляет функции учредителя, организовать работу в соответствии с пунктом 2 настоящего приказа.

3. Руководителю Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска Горловой Н.В. и руководителям учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области рекомендовать организовать работу в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.

4. Главному врачу МУЗ "Карталинская городская больница" Губчик О.В., главному врачу МУ "Красноармейская центральная районная больница" Филатову А.П. рекомендовать организовать работу в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.

5. Руководителям федеральных государственных бюджетных учреждений здравоохранения, расположенных на территории Челябинской области, в том числе главному врачу Клиники Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России (далее именуется - Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России) Кремлеву С.Л. рекомендовать организовать работу в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.

6. Главным врачам Негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск" открытого акционерного общества "Российские железные дороги" Цареву А.П. и Автономная некоммерческая организация "Центральная медико-санитарная часть" Домашенко М.А. рекомендовать организовать работу в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.

7. Исполняющему обязанности директора Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр" Казаковой М.С. разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области в сети Интернет.

8. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Сахарову В.В.

Министр

Ю.А. Семенов

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 20 февраля 2020 г. N 230

Алгоритм
маршрутизации больных с тяжелым дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии, для использования в терапии аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации и эфферентных методов лечения в Челябинской области

Показания или противопоказания, утвержденные настоящим приказом, для использованию аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации в терапии устанавливает консилиум врачей-специалистов, в состав которого включается заместитель главного врача по медицинскому разделу работы медицинской организации, в которой находится пациент, с привлечением членов комплексной консультативной бригады Министерства здравоохранения Челябинской области, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 29.01.2020 г. N 87 "Об организации дополнительных мероприятий в предэпидемический и эпидемический период заболеваемости ОРВИ, гриппом и профилактики распространения коронавирусной инфекции на территории Челябинской области", в том числе с использованием телемедицинских технологий, при участии врача-кардиолога и врача - анестезиолога-реаниматолога, прошедших специальное дополнительное обучение по применению методик перфузии, ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница".

Решение консилиума оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума указываются: фамилии врачей, включенных в состав консилиума; сведения о причинах проведения консилиума; течение заболевания пациента; состояние пациента на момент проведения консилиума, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования; заполняется анкета (прилагается к настоящему алгоритму) оценки состояния пациента для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации; оценка транспортабельности пациента. При наличии особого мнения участника консилиума в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Решение консилиума направляется заместителю главного врача по лечебной работе терапевтического профиля ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" для организации медицинской эвакуации пациента силами и средствами отделения экстренной консультативной помощи ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" и ГБУЗ "Челябинский областной центр медицины катастроф" при транспортабельности пациента или организации перевозки аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации в медицинскую организацию нахождения пациента при нетранспортабельности пациента.

Медицинская эвакуация пациента из медицинской организации, в которой он находится, в ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" осуществляется силами и средствами отделения экстренной консультативной помощи ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" и ГБУЗ "Челябинский областной центр медицины катастроф".

Перевозка аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации в медицинскую организацию нахождения пациента организуется силами и средствами экстренной консультативной помощи ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница".

При наличии медицинских показаний для проведения эфферентных методов терапии (диализ, ультрафильтрация) на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии маршрутизация пациента осуществляется по следующему алгоритму:

1. при положительном результате ПЦР-анализа на выявление вируса гриппа и транспортабельности пациента - маршрутизация в МАУЗ ОЗП Городская клиническая больница N 8 (г. Челябинск);

2. при положительном результате ПЦР-анализа на выявление вируса гриппа и нетранспортабельности пациента - консультирование по линии санитарной авиации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 09.09.2016 г. N 1517 "Об организации оказания экстренной и планово-консультативной медицинской помощи в Челябинской области" для организации выезда бригады специализированной медицинской помощи;

3. при отрицательном результате ПЦР-анализа на выявление вируса гриппа и транспортабельности пациента:

жители Челябинской области, за исключением жителей г. Челябинска, маршрутизируются в ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница";

жители г. Челябинска маршрутизируются в ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3";

4. при отрицательном результате ПЦР-анализа на выявление вируса гриппа и нетранспортабельности пациента:

выезд бригады специализированной медицинской помощи осуществляется силами и средствами ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" при оказании медицинской помощи жителям Челябинской области, за исключением жителей г. Челябинска;

выезд бригады специализированной медицинской помощи осуществляется силами и средствами ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3" при оказании медицинской помощи жителям г. Челябинска.

Приложение к Алгоритму
маршрутизации больных
с тяжелым дистресс-синдромом,
развившимся на фоне острых
респираторно-вирусных инфекций,
гриппа и пневмонии, для
использования в терапии аппарата
экстракорпоральной мембранной
оксигенации в Челябинской области,
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 20 февраля 2020 г. N 230

Анкета
для оценки состояния пациента для проведения ЭКМО

1.	Наименование медицинской организации
2.	Адрес медицинской организации, Ф.И.О. и телефон контактного лица.
3.	Ф.И.О. пациента
4.	Возраст
5.	Вес, Рост, ИМТ.
5.	Клинический диагноз
6.	Сопутствующие заболевания
7.	Группа крови, резус-принадлежность
8.	Микробиологическое исследование
9.	Переносимость гепарина
10.	Срок нахождения в стационаре
11.	Срок нахождения на ИВЛ
12.	Использование прон-позиции
13.	Наличие трахеостомы
14.	Параметры ИВЛ	- Режим: - Пиковое давление на вдохе: - Уровень ПДКВ: - Давление плато: - Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси: - Соотношение I:Е: - Частота (ап./сам.): - Комплаенс: - Сопротивление дыхательных путей:
15.	Отношение PaО2/FiО2 Отношение SpО2/FiО2 (при невозможности измерения PaО2)	При начале ИВЛ: Спустя 6 часов ИВЛ: Через сутки ИВЛ: На момент подачи сведений: (при невозможности измерения PaО2: динамика сатурации)
16.	КЩС крови	рН арт. PaО2 арт. Лактат арт. SvО2
17	Биохимический анализ крови (не более 6 часов перед обращением)	Билирубин, Мочевина, Креатинин, AcAT/АлАТ, ЛДГ, Общий белок/альбумин
18.	Данные ЭХО-КГ сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата сердца (регургитация АК), состояние полостей миокарда (тромбоз), состояние НПВ, СДЛА
19.	Тяжесть состояния по шкале SOFA
20.	Оценка уровня сознания (ШКГ) вне седации
21.	Диурез почасовой
22.	Дозы Адреномиметиков.
23.	Применение экстракорпоральной детоксикации, заместительной почечной терапии (режим), гемосорбции
24.	Антибактериальная (противовирусная) терапия с указанием доз вначале лечения
25.	Антибактериальная (противовирусная) терапия с указанием доз промежуточная, если были изменения
26.	Антибактериальная (противовирусная) терапия с указанием доз на момент обращения
27.	Данные рентгенографии органов грудной клетки
28.	Данные КТ органов грудной клетки

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 20 февраля 2020 г. N 230

Перечень показаний
для использования в терапии аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых больных с тяжелым дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии

I. Показаниями для использования в терапии аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых больных с тяжелым дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии, являются:

1. 3 и более баллов по шкале Мюррея:

	0	1	2	3	4
PaО2/FiО2	>= 300	225-300	175-224	100-174	<100
положительное давление в конце выдоха (см H2O)	<= 5	6-8	9-11	12-14	>= 15
комплаенс (мл/см H2O)	>= 80	60-79	40-59	20-39	<= 19
квадранты инфильтрации Ro	0	1	2	3	4

2. рефрактерная гипоксемия PaО₂/FiО₂ < 50 мм.рт.ст., персистирующая несмотря на FiО₂ > 80% + PEEP (<= 20 см H₂O) при pPlat = 32 см H₂O + прональная позиция +/- ингаляции NO;

3. давление плато >= 35 см H₂O;

4. несмотря на снижение PEP до 5 см H₂O и снижение до минимального значения (<= 4 мл/кг) и рН >= 7,15.

5. при декомпенсированном респираторном ацидозе с рН < 7,2 или рН < 7,25 более 6 часов с pPlat <= 32 см H₂O, задержка СO₂ при искусственной вентиляции легких (далее именуется - ИВЛ) с PEEP > 30 см H₂O.

6. Соотношение PaО₂/FiО₂ при оптимизации параметров ИВЛ:

PaО₂/FiО₂ < 50 при FiО₂ >= 80 % в течении 3 часов;

PaО₂/FiО₂ < 80 при FiО₂ >= 80 % в течении 6 часов;

PaО₂/FiО₂ < 150 при FiО₂ >= 90 % (рекомендовано);

PaО₂/FiО₂ < 100 при FiО₂ >= 90 % (показано);

PaО₂/FiО₂ < 100 при PEEP >= 10 см H₂O в течении 6 часов.

7. Индекс оксигенации более 25 с учетом давления в дыхательных путях в течение 6 часов при оптимизации параметров ИВЛ.

II. Противопоказаниями для использования в терапии аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, развившимся на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, гриппа и пневмонии, являются:

1. Абсолютные противопоказания:

невозможность проведения антикоагулянтной терапии (непереносимость прямых антикоагулянтов, активное кровотечение, отсутствие адекватного хирургического гемостаза);

терминальная сердечная и/или дыхательная недостаточность у пациентов, которым не планируется трансплантация в связи с имеющимися медицинскими противопоказаниями;

когнитивные нарушения, психиатрические заболевания, неврологический статус, квадриплегия;

злокачественное новообразование;

остановка кровообращения, компрессия грудной клетки, начатая позднее 10 минут после остановки кровообращения, сердечно-легочная реанимация длительностью более 60 минут;

геморрагический инсульт;

инфицирование парентеральными вирусными гепатитами активный вирусный гепатит, вирусом иммунодефицита человека;

некорригированная тромбоцитопения;

шок независимо от этиологии (3 и более критерия: уровень лактат в крови более 15 ммоль/л или рН < 6,9, анурия более 4 часов, повышение аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансфераза более 2000 Ед или международного нормализированного отношения более 4,5, признаки нарушения микроциркуляции);

полиорганная недостаточность и оценка по шкале SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов;

техническая невозможность венозного или артериального доступа.

2. Относительные противопоказания:

вес менее 20 кг и более 120 кг (ИМТ более 45 кг/м²);

возраст более 65 лет;

ИВЛ более 10 дней;

РГР > 30 см H₂O более 7 дней;

FiО₂ > 0,8, более 7 дней;

нарушение мозгового кровообращения;

фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов < 400/мм³);

полиорганная недостаточность (SOFA > 15); цирроз печени;

периферическое сосудистое поражение, огранивающее сосудистый доступ;

гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

3. Противопоказания для изолированного вено-венозного ЭКМО:

тяжелая легочная гипертензия (СДЛА более 50 мм.рт.ст.);

остановка кровообращения;

септический шок при 3 и более критериях (лактат более 10 ммоль/л, норадреналин более 1,5 мкг/кг/мин, депрессия миокарда, расстройство мироциркуляции).