Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию автомобильных дорог в порядке, установленном Градостроительным кодексом Российской Федерации, в отношении автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения, а также частных автомобильных дорог, строительство или реконструкцию которых планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов) Костромской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
транспорта и дорожного хозяйства
Костромской области государственной
услуги по выдаче разрешения
на строительство, реконструкцию
автомобильных дорог в порядке,
установленном Градостроительным
кодексом Российской Федерации,
в отношении автомобильных дорог
общего пользования регионального
или межмуниципального значения,
а также частных автомобильных дорог,
строительство или реконструкцию
которых планируется осуществлять
на территориях двух и
более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов) Костромской области

                                  Директору   департамента  транспорта  и

                                  дорожного хозяйства Костромской области

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                  Заявитель _____________________________

                                                 (Юридическое лицо:

                                  _______________________________________

                                       наименование организации, ИНН,

                                  _______________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                  _______________________________________

                                           банковские реквизиты.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                          Физическое лицо: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                          почтовый адрес, телефон)

                                  _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию

               автомобильных дорог в порядке, установленном

       Градостроительным кодексом Российской Федерации, в отношении

         автомобильных дорог общего пользования регионального или

         межмуниципального значения, а также частных автомобильных

        дорог, строительство или реконструкцию которых планируется

          осуществлять на территориях двух и более муниципальных

          образований (муниципальных районов, городских округов)

                            Костромской области

      *  Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию _________

                                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу  * : _____________________________________

                                     (город, район, улица, номер участка)

_____________________________________ сроком на _____________ месяца(ев).

      *  Строительство (реконструкция) будет  осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

_____________________________________ "___" ____________ ____ г. N ______

      *  Право на пользование землей закреплено _________________________

                                                 (наименование документа)

_____________________________________ "___" ____________ ____ г. N ______

      *  Проектная документация не строительство объекта разработана ____

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

________________________________________________________________________,

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     - положительное заключение  государственной экспертизы получено за N

_______________________________

     - схема планировочной организации  земельного  участка согласована с

___________________________________________________________ N ___________

                (наименование организации)

      *  Проектно-сметная документация утверждена _______________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительно информируем:

      *   Финансирование   строительства   (реконструкции,   капитального

ремонта) застройщиком будет осуществляться ______________________________

                                    (банковские реквизиты и номер счета)

      *   Работы будут  производиться  подрядным (хозяйственным) способом

в соответствии с договором ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

___________________________________ от "___" ___________ ____ г. N _____.

    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено за __________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

Производителем работ приказом от "___" ______ ____ г. N _____ назначен(а)

________________________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий специальное   образование  (высшее,  среднее)  и  стаж  работы  в

строительстве __________ лет.

     *  Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______

____ г. N ______ будет осуществляться ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено за __________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

Обязуюсь обо  всех  изменениях, связанных с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

     Приложение: документы,  необходимые   для  получения  разрешения  на

строительство объекта, на _____ л. в 1 экз.

 *  _____________ _________ ______________________ "___" ________ ____ г.

     (должность)  (подпись)         (Ф.И.О.)                (дата)

М.П.

__________________________

* Поле, обязательное для заполнения.