Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 20 января 2020 г. N 315-24/20П/од/30-о "Об утверждении регламента взаимодействия министерства здравоохранения Нижегородской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по организации работы с обращениями граждан, поступившими С "Горячей линии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по обращениям граждан в рамках национального проекта "Здравоохранение" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 20 января 2020 г. N 315-24/20П/од/30-о
"Об утверждении регламента взаимодействия министерства здравоохранения Нижегородской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по организации работы с обращениями граждан, поступившими С "Горячей линии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по обращениям граждан в рамках национального проекта "Здравоохранение"

В целях повышения, качества и доступности оказания медицинской помощи гражданам и лекарственного обеспечения на территории Нижегородской области приказываем:

1. Утвердить Регламент взаимодействия министерства здравоохранения Нижегородской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по организации работы с обращениями граждан, поступившими с "Горячей линии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по обращениям граждан в рамках национального проекта "Здравоохранение".

2. Настоящий приказ вступает в силу с 15.01.2020.

3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Нижегородской области Белозерову С.Ч. и заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области по организации ОМС Романову Т.Е.

Министр

А.В. Смирнов

Директор

С.И. Ермолова

Проект

Регламент
взаимодействия министерства здравоохранения Нижегородской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по организации работы с обращениями граждан, поступившими с "Горячей линии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по обращениям граждан в рамках национального проекта "Здравоохранение"

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан в целях повышения эффективности работы страховых медицинских организаций по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в рамках национального проекта "Здравоохранение".

1.2. Настоящий Регламент предусматривает организацию взаимодействия между министерством здравоохранения Нижегородской области (далее - министерство). Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области) и страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации обязательного медицинского страхования (далее - СМО), при работе с устными обращениями застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц" поступившими через "Горячую линию" Министерства здравоохранения Российской Федерации, по обращениям граждан в рамках национального проекта "Здравоохранение" (далее - "Горячая линия" Минздрава России) в ТФОМС Нижегородской области: и СМО.

1.3. Устные обращения граждан поступают через "Горячую линию" Минздрава России, представляющей собой прямой бесплатный федеральный номер 8 800 200 0 200, в Контакт-центр ТФОМС Нижегородской области или: СМО (приложение N 1 "Тематический справочник ОМС").

1.4. Телефоны Контакт-центра ТФОМС Нижегородской области и СМО" работающие круглосуточно с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков в режиме ответа оператором - круглосуточно, по вопросам организации и оказания медицинской помощи по базовой и территориальной программе обязательного медицинского страхования, размещаются в один "клик" на их официальных сайтах. ТФОМС Нижегородской области и СМО незамедлительно информируют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования об изменениях телефона контакт-центра по адресу электронной почты: call-c@ffoms.ru.

1.5. Регистрация и учет поступивших обращений и результатов их рассмотрения осуществляется ТФОМС Нижегородской области и СМО в Едином электронном журнале обращений граждан, составляющим совокупность записей в базе данных, информационной, системы, в порядке, определенном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка, информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

1.6. Рассмотрение обращений граждан осуществляется ТФОМС Нижегородской области и СМО в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2. Порядок работы с обращениями граждан, поступившими через "Горячую линию" Минздрава России

2.1. В Контакт-центр ТФОМС Нижегородской области по телефону: 8-800-333-71-93 через "Горячую линию" Минздрава России поступают обращения граждан по вопросам организации и оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в случае, если обратившийся гражданин не знает наименование страховой медицинской организации" выдавшей ему полис обязательного медицинского страхования.

2.2. Оператор Контакт-центра ТФОМС Нижегородской области, принявший маршрутизированный в соответствии с пунктом 2.1 настоящего Порядка звонок:

1) запрашивает у обратившегося гражданина сведения" необходимые для идентификации и определения принадлежности к соответствующей СМО;

2) идентифицирует обратившегося гражданина;

3) после идентификации застрахованного лица маршрутизирует звонок в Контакт-центр СМО (приложение N 2 "Справочник номеров круглосуточных контакт-центров страховых медицинских организаций").

2.3. В случае если оператор Контакт-центра ТФОМС Нижегородской области, принявший маршрутизированный звонок по обращению гражданина, определил, что вопрос касается получения медицинской помощи вне территории страхования, обращение маршрутизируется на оператора 2 уровня ТФОМС Нижегородской области, для его решения в установленном порядке.

2.4. В Контакт-центр СМО поступают обращения граждан по вопросам организации и оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования через:

1) "Горячую линию" Минздрава России - в случае, если обратившийся гражданин знает наименование СМО, выдавшей ему полис обязательного медицинского страхования;

2) Контакт-центр ТФОМС Нижегородской области - в иных случаях.

2.5. Страховой представитель 1 уровня, являющийся работником Контакт-центра СМО, принявший маршрутизированный звонок, самостоятельно отвечает на вопросы граждан, носящие справочный и/или консультативный характер (типовые вопросы) в соответствии со сценариями ответов (скриптами), утвержденными в страховой медицинской организации.

2.6. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина на соответствующего страхового представителя 2 или 3 уровня по классификации вопроса.

2.7. Все обращения граждан, поступившие по маршрутизированным звонкам:, фиксируются страховым представителем 1 уровня в Едином электронном журнале обращений граждан.

2.8. В случае, если при рассмотрении обращения гражданина требуется дополнительная информация, страховой представитель 1 уровня вправе оформить поступившее обращение для отсроченного ответа на срок ее более 24 часов с момента поступления в Контакт-центр СМО обращения гражданина, зафиксировав необходимую контактную информацию о гражданине.

2.9. СМО принимает необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе с привлечением других лиц, а также с использованием сведений информационного ресурса ТФОМС Нижегородской области. В случае если для ответа на поставленные вопросы необходимо проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, либо дополнительных запросов в иных организациях, гражданин должен быть проконсультирован страховым представителем о необходимости подачи в страховую медицинскую организацию письменного обращения.

2.10. В случае, если в обращении гражданина содержатся вопросы, решение которых не входит в компетенцию СМО, гражданину дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратиться для разрешения интересующего вопроса.

2.11. В случае необходимости урегулирования поступившего обращения по существу, страховой представитель СМО или оператор Контакт-центра ТФОМС Нижегородской области осуществляет взаимодействие с работником "горячей линии" министерства, созданной на базе ГКУЗ НО "Нижегородский территориальный центр медицины катастроф" в соответствии с приказом министерства от 15.12.2017 N 2160 (с изм. от 16.08.2019 N 315-478/19П/од), по работающему в круглосуточном режиме телефону "горячей линии" 8(831)250-90-03.

2.12. Работник "горячей линии" министерства, принявший звонок, регистрирует обращение и не позднее 23 (двадцати трех) часов с момента поступления такого обращения через "Горячую линию" Минздрава России сообщает обратную информацию страховому представителю СМО или оператору 1 уровня Контакт-центра ТФОМС Нижегородской области о мерах, принятых по обращению.

2.13. В случае, если вопрос в течение 23 часов не решен, то работник "горячей линии" министерства информирует страхового представителя СМО или оператора 1 уровня Контакт-центра ТФОМС Нижегородской области о принятых мерах по таким обращениям по состоянию на 12:00 в ежедневном режиме.

2.14. Администратор Контакт-центра ТФОМС Нижегородской области осуществляет учет и контроль за рассмотрением данных обращений в течение 24 (двадцати четырех) часов с момента поступления.

2.15. После разрешения вопроса, содержащегося в обращении гражданина, страховой представитель и/или оператор 2 уровня доводят до сведения гражданина информацию о принятых мерах.

2.16. Все обращения граждан, маршрутизированные через "Горячую линию" Минздрава России в Контакт-центр ТФОМС Нижегородской области или СМО подлежат регистрации в Едином электронном журнале обращений граждан.

2.17. На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно-контрольная карта (далее - РКК).

2.18. При регистрации обращения, ответственный работник (уполномоченное лицо) заполняет все поля РКК, проверяет соответствие введенных данных информации, изложенной в обращении.

2.19. После проверки соответствия страховым представителем 1 уровня введенных данных информации, изложенной в обращении, и сохранения РКК обращение приобретает статус "в работе".

2.20. В случае переадресации обращения к страховому представителю СМО, оператору 2 уровня ТФОМС Нижегородской области или работнику "горячей линии" ГКУЗ НО "НТЦМК" для урегулирования по существу, в РКК указывается соответствующий статус исполнителя.

2.21. Работа с обращением осуществляется в режиме "Редактирование" для внесения новых записей (заполнения полей).

2.22. Если по обращению все необходимые мероприятия проведены в течение 24 часов, заполняются поля "Принятые меры" и "Дата фактического закрытия обращения", что является подтверждением завершения работы по обращению, при этом делается отметка в Едином электронном, журнале обращений граждан.

2.23. Если вопрос по существу обращения полностью не урегулирован, но в течение 24 часов с момента обращения гражданину предоставлен порядок разрешения ситуации, РКК не закрывается и остается на контроле до момента закрытия обращения. При этом в Едином электронном журнале обращений граждан обращение имеет статус "в работе".

2.24. Если вопрос по существу обращения в течение 24 часов не урегулирован, порядок разрешения ситуации гражданину не предложен, то РКК не закрывается и остается на контроле до урегулирования вопроса по сути обращения и смены статуса на "закрыто".

2.25. Информация, внесенная в РКК, должна излагаться лаконичным и точным языком, позволяющим сделать однозначные выводы о проведенных мероприятиях.

3. Форматы информационного обмена

3.1. Общие требования к форматам информационного взаимодействия участников настоящего Руководства изложены в приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Приложение N 1

Тематический справочник ОМС

N п/п	Тематика обращений
Обращения, подлежащие направлению в контакт-центр СМО или ТФОМС Нижегородской области (при отсутствии идентификации гражданина в качестве застрахованного лица по ОМС)
1.	О выборе (замене) страховой медицинской организации
2.	Об обеспечении полисами ОМС
2.1.	Об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев
3.	О выборе медицинской организации в сфере ОМС
4.	О выборе врача
5.	Об организации работы медицинской организации
6.	Об этике и деонтологии медицинских работников
7.	О качестве медицинской помощи
8.	О лекарственном обеспечении при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной, помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской в стационарных условиях, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи
9.	Об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС
10.	О взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС
11.	О получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования
12.	О видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС
13.	О прохождении, диспансеризации, профилактического медицинского осмотра
14.	О перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости
15.	О результатах проведенного контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Приложение N 2

Справочник
номеров круглосуточных контакт-центров страховых медицинских организаций

N п/п	Наименование СМО	Номер телефона
1.	ООО ВТБ МС	8-800-100-80-05
2.	ООО "СК "Ингосстрах-М"	8-800-100-77-55
3.	ООО "Капитал МС"	8-800-100-81-02
4.	ООО "СМК РЕСО-Мед"	8-800-200-92-04