Приложение 5. Внебольничная пневмония

Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О взаимодействии медицинских
организаций Липецкой области
при оказании медицинской помощи
больным с подозрением
на заболевание новой
коронавирусной инфекцией"

Сведения о случаях заболевания
внебольничными пневмониями
(код по МКБ-10 J12-J18)
по состоянию на _____.2020

Внебольничная пневмония

Медицинская организация
ФИО и должность контактного лица
Контактный телефон
Эпидномер больного
пол
Дата рождения	ДД.ММ.ГГГГ
Дата заболевания	ДД.ММ.ГГГГ
Дата обращения в МО	ДД.ММ.ГГГГ
Степень тяжести состояния
Дата госпитализации	ДД.ММ.ГГГГ
Дата перевода на ИВЛ (ЭКМО)	ДД.ММ.ГГГГ
Дата забора клинического материала	ДД.ММ.ГГГГ
Наименование лаборатории
Применяемый метод исследования
Дата получения лабораторного исследования	ДД.ММ.ГГГГ
Возбудитель
Окончательный диагноз по МКБ-10
Исход
Осложнения
Примечание

Примечание: на каждый случай внебольничной пневмонии заполняется отдельная форма.