Приложение. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение
к Положению о порядке отобрания
ребенка у родителей или других лиц,
на попечении которых он находится,
при непосредственной угрозе жизни
или здоровью, на территории
городского округа "город Якутск"

Утвержден
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4

Составляется на бланке Отдела опеки и попечительства Окружной администрации города Якутска

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни
несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "__" ________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок) _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _______________ N _______________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдано)

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес фактического проживания и проведения обследования _________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Основание для проведения обследования ___________________________________

   (указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций

(дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций,

     медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________

________________________________________________________________________.

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

   с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

   подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и  место   работы,   контактные  телефоны;   режим  и  характер   работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/

не проживает  совместно  с ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется  ли

расположением  ребенка,   имеет  ли  влияние   на  ребенка,   способность

обеспечить  основные потребности ребенка  (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.2. Отец ______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает,  пользуется ли расположением

ребенка,  имеет ли влияние  на ребенка,  способность  обеспечить основные

потребности   ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,

предоставлении медицинской помощи) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

1.3. Родители  в зарегистрированном  браке  состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического  насилия над ребенком;

объяснение  родителями  или лицами,  проживающими  совместно  с ребенком,

признаков  насилия;  наличие случаев  жестокого  обращения  с ребенком  в

прошлом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.2. Внешний  вид  (в частности,  соблюдение норм личной гигиены ребенка,

наличие, качество и состояние одежды и обуви,  ее соответствие сезону,  а

также возрасту и полу ребенка) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,

жилье, гигиене,  обеспечении одеждой;  предоставление медицинской помощи;

режим дня ребенка,  режим сна,  их соответствие возрасту и индивидуальным

особенностям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.4.  Социальная  адаптация  (в  частности,  наличие  навыков  общения  с

окружающими,  навыков  самообслуживания  в  соответствии  с  возрастом  и

индивидуальными  особенностями  развития ребенка,  адекватность поведения

ребенка в различной обстановке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.5.  Воспитание    и    образование   (наименование)    организации(ий),

осуществляющей(их)  образовательную  деятельность, в том числе учреждений

дополнительного образования  детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и

успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и

индивидуальными  особенностями  развития ребенка;  организация свободного

времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

1. Семейное окружение ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/ временно/ не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка,

изменения   в  составе   семьи   в  настоящем  и  прошлом,  распределение

обязанностей в семье) ___________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.4. Социальные  связи  ребенка  и его  семьи  (в частности,  с соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически  осуществляет  уход  и надзор  за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                           (фамилия, инициалы ребенка)

составляет _______ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, _____ кв. м, ____ кв. м, на _____ этаже в ____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

________________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                       по отношению к ребенку)

4.3. Качество  дома  (в частности,  кирпичный,  панельный,  деревянный; в

нормальном   состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,

проходные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство  дома  и жилой  площади  (в  частности,  водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.5.   Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (в частности,  наличие  отдельной

комнаты, уголка,  места для сна,  наличие личных вещей  (игрушек, книг) в

соответствии с возрастом ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.7. Обеспечение  безопасности ребенка  в соответствии с его возрастом (в

частности, отсутствие  доступа к опасным предметам  в быту, медикаментам,

электроприборам,  газу,  риск  нанесения  ребенку  вреда  как  в домашних

условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.11. Сведения  об  обращении  родителей  за оказанием  им  содействия  в

предоставлении   семье  медицинской,   психологической,   педагогической,

юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи ______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

6.  Результаты  опроса  лиц,  располагающих  данными  о  взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

7. Условия,  представляющие   угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________

________________________________________________________________________;

                         (имеются/отсутствуют)

7.1. ____________________________________________________________________

7.2. ____________________________________________________________________

7.3. ____________________________________________________________________

8.  Обстоятельства,   свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над ребенком

________________________________________________________________________;

                         (имеются/отсутствуют)

8.1. ____________________________________________________________________

8.2. ____________________________________________________________________

8.3. ____________________________________________________________________

9. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

________________________________________________________________________;

                     (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

  (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

                        других членов семьи)

________________________________________________________________________;

10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________

                                             (фамилия, инициалы ребенка)

________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3. Помощь,  в которой  нуждается  ребенок  (в  частности,  социальная,

правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

10.4. Помощь,  в которой нуждается семья  (медицинская,  психологическая,

педагогическая, юридическая, социальная)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о социальном обслуживании; отобрание ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых он находится, в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, медицинскую организацию; в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в порядке, установленном семейным законодательством Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование _______________________________

Утверждаю

___________________________________________ _________ ___________________

(Руководитель Отдела опеки и попечительства (подпись) (фамилия, инициалы)

   Окружной администрации города Якутска)

                                М.П.