Приложение N 3. Форма направления на исследование крови на ВИЧ-инфекцию в реакции иммунного блота

Приложение N 3
к приказу
департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
от 12 декабря 2019 г. N 2514

Форма направления
на исследование крови на ВИЧ-инфекцию в реакции иммунного блота

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, отделение)

Направление на проведение исследования крови на ВИЧ-инфекцию в реакции иммунного блота

Фамилия пациента

Имя

Отчество

Дата рождения

день		месяц		год

СНИЛС

-

-

-

Паспорт

				-
Серия					Номер

Дата выдачи

Пол:

М

/ Ж

Адрес регистрации: ________________________________________________________

Адрес проживания: _________________________________________________________

Номер телефона: ___________________________________________________________

Код контингента:_____________ - (_______________________)

(101 - 200) (расшифровка 118 кода)

Срок беременности: __________________________ (нед.)

(при указании кода 109)

Дата забора крови: "__"_________ ____ г.

Дата первично-положительного результата ИФА: "__"________ ____ г.

Наименование тест-системы: ________________________________________________

Результат ИФА исследования: _______________________________________________

(ОП исследуемая/ОП критическая)

Наименование ЛПО, направившей пациента: ___________________________________

Отделение: ________________________________________________________________

Ф.И.О. врача, направившего пациента: ______________________________________

ЛПО, направившее пациента: ________________________________________________

Подпись врача _____________________ телефон _______________________________

Ф.И.О. ответственного, направившего материал: _____________________________

телефон: _______________________