Приложение N 2. Форма направления на исследование образцов крови в иммуноферментный анализ (ИФА) на ВИЧ-инфекцию

Приложение N 2
к приказу
департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
от 12 декабря 2019 г. N 2514

Форма направления
на исследование образцов крови в иммуноферментный анализ (ИФА) на ВИЧ-инфекцию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, отделение)

Направление на проведение скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ

Фамилия пациента

Имя

Отчество

Дата рождения

день		месяц		год

СНИЛС

-

-

-

Паспорт

				-
Серия					Номер

Дата выдачи

Пол:

М

/ Ж

Адрес регистрации: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес проживания: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Код контингента: __________________ - (______________________)

(101 - 200) (расшифровка 118 кода)

Срок беременности: _________________________ (нед.)

(при указании кода 109)

Дата забора крови: "__"_________ ____ г.

Ф.И.О. врача, направившего пациента: __________________________

Подпись врача ________________ телефон ________________________

___________________________________________________________________________

Результаты исследования: