Приложение. Анкета социально ориентированной некоммерческой организации - претендента на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с уставной деятельностью социально ориентированных некоммерческих организаций в целях развития гражданского общества в Чукотском автономном округе

Приложение
к Заявке на предоставление субсидии
на финансовое обеспечение затрат,
связанных с уставной деятельностью социально
ориентированных некоммерческих организаций
в целях развития гражданского общества
в Чукотском автономном округе

Анкета
социально ориентированной некоммерческой организации - претендента на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с уставной деятельностью социально ориентированных некоммерческих организаций в целях развития гражданского общества в Чукотском автономном округе

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет, адрес страницы в социальных сетях и регулярность обновления
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников, человек
Численность добровольцев, человек
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства бюджетов всех уровней
доход от целевого капитала
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией
Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с уставной деятельностью социально ориентированных некоммерческих организаций в целях развития гражданского общества в Чукотском автономном округе
Наименование проекта
Направления реализации мероприятий проекта (одно или несколько, указанных в пункте 1.2 Порядка)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Общая сумма планируемых расходов, тыс. рублей
Запрашиваемый размер субсидии из окружного бюджета, тыс. рублей
Предполагаемая сумма софинансирования за счет внебюджетных источников, тыс. рублей
Краткое описание опыта некоммерческой организации по реализации социально значимых проектов на территории Чукотского автономного округа за истекший год
Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

____________________________________________________________________ ___________

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

______________ ___________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"___" ________________ 20 ___ г. М.П.