Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Назначение

и осуществление ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда

Ставропольского края в соответствии

с Законом Ставропольского края

от 11 февраля 2014 г. N 8-кз

"О ветеранах труда Ставропольского края"

в ______________________________

                                         (Комитет или МФЦ)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. ____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: __.__.____

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

-

-

-

адрес регистрации по месту жительства: _______________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _____________

_________________________________________________________

контактный телефон ___________, e-mail: ____________ (если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как

_________________________________________________________

                        (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через: Кредитная организация (наименование) ______________________________ Номер отделения _______________ и его структурного подразделения

почтовое отделение N __________________ по адресу: ____________________________ регистрация по месту жительства _________ или регистрация по месту пребывания _____________________________________ нужное обвести

-

лицевой счет:

-

-

-

-

-

-

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------

(линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы

_________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом _________________ __.__.20__ г.

    (управление (фамилия, отчество специалиста, или МФЦ)

           ответственного за прием документов)

Номер в программном комплексе _________________.

Приняты копии документов:

1. Документа о праве на льготы серии ___ номер __________, выданного __.__.20__ г.,

2. Документа, удостоверяющего личность, _________ серии ______ N __________,

выданного __.__.__.

3. ___________________ . Телефон для справок: ____________.

Решение будет принято в течение __ рабочих дней со дня подачи заявления.

(оборотная сторона)

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ЕДВ, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение ЕДВ. Я предупрежден об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее меры социальной поддержки получал в органе социальной защиты населения, расположенном в

________________________ районе (городе) ________________."

         (указать район)                 (указать субъект (город))

                                           Российской Федерации)

Документ о праве на меры социальной поддержки ______________

получал (ранее представлял) в органе социальной защиты населения, расположенном в ________________ районе (городе) Ставропольского края

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по _____________________ району (городу) Ставропольского края, ином органе: ____________________________

Прошу сообщить о принятом решении

почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону

Дата подачи заявления: __.__.20__ г. Подпись получателя _______

Заявление зарегистрировано __.__.20 г. N __________.

Принял заявление и документы: документ о праве на льготы, документ, удостоверяющий личность, ___________________ __________

________________________________________________________

 (наименование должности специалиста, (подпись) (инициалы, фамилия)

            ответственного за прием документов)

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------
(линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение выплаты. При непредставлении указанных сведений или их несвоевременном представлении Вы обязаны возвратить излишне выплаченные Вам суммы.

Дата выдачи расписки __.__.20__.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов _______