Приложение N 1. Заявка на участие во II Всероссийском фортепианном конкурсе имени В.К. Мержанова

Приложение N 1
к Положению
о проведении II Всероссийского
фортепианного конкурса имени
В.К. Мержанова

                                 ЗАЯВКА

          на участие во II Всероссийском фортепианном конкурсе

                          имени В.К. Мержанова

1. Ф.И.О. участника* ____________________________________________________

2. Номинация, возрастная группа _________________________________________

3. Адрес, тел. __________________________________________________________

4. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

5. Паспорт  (серия,  номер,  кем  выдан,   дата   выдачи)  (свидетельство

о рождении) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Страховое свидетельство ______________________________________________

7. Учреждение  дополнительного  образования, в котором обучается участник

_________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. преподавателя _________________________________________________

9. Репертуар ____________________________________________________________

10. Регламент выступления _______________________________________________

Подпись руководителя учреждения _________________________________________

Дата "___" _____________ 20__ года

МП.

<*> Лицам,  предоставляющим  персональные  данные,  необходимо  заполнить

согласие на обработку персональных данных