Приложение N 3. Данные законного представителя

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к заявлению о выдаче паспорта

       /--------------\                    /-\

Дело N |              |                    | |  Получено в электронном виде с Единого портала

       \--------------/                    \-/  государственных и муниципальных услуг (функций)

                                              ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Сведения о гражданине, признанном судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

 Сведения о законном представителе гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

4. Фамилия*

Имя*

Отчество*

5. Пол

 /-\         /-\
  | | Мужской | | Женский 
  \-/         \-/

6. Дата рождения

7. Место рождения (страна, республика,
край, область, населенный пункт):

8. Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата
регистрации

 /-\                  /-\
 9. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания              
          \-/                  \-/

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок
регистрации

по

10. Телефон (по желанию)

11. Адрес электронной почты (по
желанию)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган,
выдавший
документ

13. Документ, подтверждающий права законного представителя:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган,
выдавший
документ

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С

ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

  Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление                     Подпись законного представителя

/-------------------------------------------------------------------\        /---------------------------------------------------\

|Дата приема документов                       |                     |        |                                                   |

|---------------------------------------------+---------------------|        |                                                   |

|Регистрационный номер                        |                     |        |                                                   |

|---------------------------------------------+---------------------|        |                                                   |

|Должность, фамилия, инициалы и подпись       |                     |        |                                                   |

|должностного лица, принявшего заявление      |                     |        |                                                   |

\-------------------------------------------------------------------/        \---------------------------------------------------/

------------------------------

* Данная графа заполняется при наличии.

------------------------------

<< Приложение N 2. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет		Приложение >> N 2. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации, несовершеннолетнему гражданину
	Содержание Приказ МВД России от 31 декабря 2019 г. N 996 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел...