Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 31 декабря 2019 г. N 996 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации"
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации
- Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель
Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронный носитель информации
ФОРМА
/--------------\
| | /-\Получено в электронном виде место для фотографии
Дело N | | | |с Единого портала государственных/-------------------------\
| | \-/и муниципальных услуг (функций) | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
(полномочный орган, принявший заявление) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, | |
СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ | |
/---------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
|1. Фамилия* | | |
|--------------+------------------------------------------------------------------------------------------| |
|Имя* | | |
|--------------+------------------------------------------------------------------------------------------| |
|Отчество* | | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол |/-\ /-\ |3. Дата рождения | |4. Место рождения (страна, республика, край, область, |
| || | Мужской | | Женский | | |населенный пункт): |
| |\-/ \-/ | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к |
|заявлению на л. |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество | |Дата | |
| | |изме- | |
| | |нения | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Место | |
|изменения | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места |Страна | |
|жительства | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | |Корпус | |Строение | |Квартира| |Дата | | |
| | | | | | | | |регистрации | | |
|------------------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ | | |
|7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания |Страна | |
| \-/ \-/ | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | |Корпус | |Строение | |Квартира| |Срок |с | |по | |
| | | | | | | | |регистрации | | | | |
|--------------------+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------------|
|8. Телефон (по | |9. Адрес электронной почты | |
|желанию) | |(по желанию) | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации: |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия | |Номер | |Дата выдачи | | |
|--------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
|11. Получение паспорта: | | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действующего(-их) | | взамен утраченного |
| \-/ \-/ \-/ \-/ |
|/-\ |
|| | взамен использованного/испорченного |
|\-/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской | /-\ /-\ |
|Федерации? (если да, то укажите какие) | | | Да | | Нет |
| | \-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно | /-\ /-\ |
|секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год) | | | Да | | Нет |
| | \-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите | /-\ /-\ |
|организацию и год) | | | Да | | Нет |
| | \-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Организация | |Год | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-\ /-\ |
|| | призваны на военную службу или направлены на альтернативную | | являетесь подозреваемым или обвиняемым |
|\-/ гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) \-/ |
| /-\ |
| | | уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом |
|/-\ \-/ |
|| | осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия /-\ |
|\-/ (исполнения наказания) или освобождения от наказания) | | признаны несостоятельным/банкротом |
| \-/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за | /-\ /-\ |
|пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации | | | Да | | Нет |
|(паспорта)? Укажите сведения о них: | \-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Серия | |Номер | |Дата выдачи | |Будет представлен для | /-\ /-\ |
| | | | | | |аннулирования | | | Да | | Нет |
| | | | | | | | \-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Орган, выдавший | |Укажите, | /-\ |
|документ | |если утрачен| | | Утрачен |
| | | | \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Серия | |Номер | |Дата выдачи | |Будет представлен для | /-\ /-\ |
| | | | | | |аннулирования | | | Да | | Нет |
| | | | | | | | \-/ \-/ |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------|
|Орган, выдавший | |Укажите, | /-\ |
|документ | |если утрачен| | | Утрачен |
| | | | \-/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ |
| | | Других действующих паспортов не имею. |
| \-/ |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
Оборотная сторона
| 14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу) | |||
| Месяц и год | Должность и место работы (учебы, службы, номер войсковой части) |
Место нахождения организации, учебного заведения (полный почтовый адрес), войсковой части |
|
| поступления | увольнения | ||
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на л. | |||
/-\ | | 15. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю \-/ сведения, представленные в приложении N 3 к заявлению на л. |
|||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ
ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ
В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
/------------------------------------------------\ /------------------------------------------------------------------------------\
| Дата подачи заявления | | | Дата получения паспорта | |
| (заполняется заявителем) | | | (заполняется заявителем) | |
\------------------------------------------------/ \------------------------------------------------------------------------------/
Подпись заявителя при подаче заявления/ Подпись заявителя при получении паспорта
гражданина, в отношении которого подано
заявление
/------------------------------------------------\ /-------------------------------------------------------------------------------\
| | | |
\------------------------------------------------/ \-------------------------------------------------------------------------------/
| Заполняется уполномоченным должностным лицом | |||||||||
| Дата приема документов | /-\ | | Утраченный паспорт объявлен недействительным \-/ |
дата |
|||||||
| Регистрационный номер | Выдан паспорт | серия | номер | дата выдачи | |||||
| Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление |
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт |
||||||||
------------------------------
* Данная графа заполняется при наличии.
------------------------------
-
Приложение N 1. Сведения об изменении персональных данных
-
Приложение N 2. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет
-
Приложение N 3. Данные законного представителя
Открыть документ в системе ГАРАНТ