Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику Управления труда и социальной защиты администрации Прикубанского муниципального района от _______________________________ прож.: ____________________________ тел.: ______________________________

Заявление

1. Прошу назначить полагающуюся ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и баллонов со сжиженным газом (ненужное зачеркнуть) мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1		заявитель
2
3
4
5
6
7

2. Прошу выплачивать ежемесячную денежную компенсацию через:

а) организацию федеральной почтовой связи

________________________________________________________

б) кредитную организацию _________________________________

3. Я согласен(на) использовать денежную компенсацию для оплаты жилищно-коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и баллонов со сжиженным газом (ненужное зачеркнуть).

Подпись заявителя ___________________.

4. С проверкой предоставленной мною информации и направлением для этого запросов в организации согласен(на).

5. Мною, для назначения денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг представлены документы и копии документов в количестве - ____ шт., в том числе:

- копии документов, удостоверяющие личность, регистрацию по месту жительства и гражданство Российской Федерации - ____ шт.;

- копии документов о праве на меры социальной поддержки (удостоверение установленной формы, справка МСЭ о признании инвалидом и другие - ____ шт

- копии документов, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту жительства, к членам его семьи (свидетельство о браке, св-во о расторжении брака, св-во о рождении ребенка, судебный акт в отношении принадлежности гражданина к членам семьи заявителя, иные документы, которые в соответствии с законодательство Российской Федерации подтверждают членство семьи заявителя) _____ шт.

- справка о составе семьи ______ шт.

- справка о характеристике жилого помещения _____ шт.

- копия сберегательной книжки ____ шт.

6. Не возражаю о включении сведений в регистр льготных категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

7. Согласен на обработку сведений о национальной принадлежности _________________________________________

8. О наступлении обстоятельств на размер выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации, или прекращении права на получение ежемесячной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальные услуги обязуюсь сообщать в течении 14 дней.

Подпись заявителя __________________.

7. Я предупрежден(на), что предоставление излишних сумм денежной компенсации по моей вине подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

Подпись заявителя ____________________

"____" _______________ 20___ г. _________________________

                                          (подпись)

Распоряжение о назначении (отказе) ежемесячной денежной компенсации УТ и СЗН в Прикубанском районе

От ______________________ N ________________

На гр. __________________________________________________

Установить ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с _______________ по ___________ г.

Отказать в установлении ежемесячной денежной компенсации по следующим причинам:

________________________________________________________

Решение может быть обжаловано в соответствии с действующим законодательством.

Начальник УТ и СЗН _______________________

Согласовано ___________________________

Исполнитель __________________________

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова