Приложение 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Приложение 2

к административному регламенту

администрации Прикубанского района

"Осуществление подбора лиц, желающих

стать опекунами, попечителями и способных

к выполнению обязанностей опекуна, попечителя,

принятие решения об установлении опеки,

попечительства, о назначении опекуна, попечителя,

а при отсутствии такой возможности об

определении гражданина, признанного в

судебном порядке недееспособным,

в стационарное учреждение"

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО ___________

Министерство здравоохранения

Медицинская документация Российской Федерации

Форма N 164/у-96

Учреждена Министерством

здравоохранения Российской

Федерации

Медицинское заключение

По результатам освидетельствования гражданина (гражданки) желающего(ей) установить опеку над недееспособным гражданином.

Ф.И.О. кандидата _________________________________________

Дата рождения ___________________________________________

Домашний адрес __________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

N п/п	Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подпись врача и руководителя учреждения. Гербовая печать.
1	Терапевт	Выявлено Не выявлено
2	Дерматовенеролог	Выявлено Не выявлено
3	Инфекционист	Выявлено Не выявлено
4	Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
5	Невропатолог	Выявлено Не выявлено
6	Онколог	Выявлено Не выявлено
7	Психиатр	Выявлено Не выявлено
8	Нарколог	Выявлено Не выявлено

Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "Выявлено" или "Не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова