Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий инвалида, одинокого престарелого района

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Акт
обследования материально-бытовых условий инвалида, одинокого престарелого ___________ района

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________

2. Год рождения ________________________________________

3. Адрес, телефон _______________________________________

4. Вид и размер пенсии ___________________________________

5. Предприятие, с которого ушел на пенсию __________________

________________________________________________________

6. Ветеран войны, семья погибшего военнослужащего, инвалид войны, инвалид детства (нужное подчеркнуть).

7. Данные о родственниках: ________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

8. Данные обследования жилищно-бытовых условий (состояние здоровья, способность к самообслуживанию, состояние жилья)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

9. Просьбы и пожелания обследуемого:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Подпись лица, заполняющего акт __________________________

Подпись обследуемого _____________________________

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова