Приложение 3. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 3
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 27 февраля 2020 г. N 89
"Об организации работы по реализации
мероприятий, направленных на оказание
государственной социальной помощи на основании
социального контракта в Курганской области"

        Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родствен- ные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи,  включая

несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т. п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата,
		доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме ______ руб. ______ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N _______ в пользу лица __________________________________________.

                              (указывается фамилия, имя, отчество лица,

                              в пользу которого производится удержание)

     Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ________ кв. м.; форма собственности ____________________;

число комнат ____________

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

     Благоустройство жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.п. - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Сведения   о  недвижимости  и  ином имуществе, принадлежащем членам  моей

семьи на праве собственности, владения земельным  участком,  крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес нахождения (для автомобиля: марка и год выпуска)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи  (хорошее, плохое, очень плохое,  наличие

инвалидности):

Заявитель __________________________

Супруг (супруга) ___________________

Дети _______________________________

Другие совместно проживающие родственники _______________________________

Направление предполагаемой  деятельности по выходу из  трудной  жизненной

ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих  на  условия

выполнения социального  контракта,  в  течение  двух  недель  со  дня  их

наступления

_____________        ____________________          ___________________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                    (подпись)

     Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Анкета зарегистрирована: ___________ г N ________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                              должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)