Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на проведение искусственной вентиляции легких на дому

Приложение N 1
к Порядку организации мероприятий
по проведению длительной искусственной
вентиляции легких на дому

Рекомендуемая форма

                  Информированное добровольное согласие

          на проведение искусственной вентиляции легких на дому

      Я, ________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. пациента)

 "___"____________ года рождения, в лице Законного представителя ________

 ____________________________________________, действующего на основании:

 _______________________________________________________________________,

                           (документ-основание)

 зарегистрированного по адресу: _________________________________________

 ознакомлен(-а)  с  возможностью  перевода  из  медицинской   организации

 (стационара) для продолжения искусственной вентиляции легких на дому.

      Даю  информированное  добровольное  согласие  на  перевод   меня из

 медицинской  организации   (стационара)   для   продолжения   проведения

 искусственной вентиляции легких на дому.

      Настоящим я подтверждаю, что медицинским работником _______________

 ________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в доступной для меня  форме  мне  разъяснено  как  будет  осуществляться

 искусственная вентиляции легких и наблюдение медицинскими работниками, в

 том числе врачом анестезиологом-реаниматологом на дому.

      Я ознакомлен(-а) с возможными рисками развития  осложнений,  в  том

 числе  связанными  с  использованием   медицинского     оборудования для

 искусственной вентиляции легких.

      Мне  разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от   перевода из

 медицинской   организации   по   месту   проживания   для    продолжения

 искусственной вентиляции легких на дому.

      Сведения о  выбранных  мною  лицах,  кото