Приложение N 3. Заявление о включении в реестр, представляемое филиалом организации отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 3
к Порядку формирования и ведения
реестра организаций отдыха детей
и их оздоровления на территории
Новосибирской области

Форма

Бланк организации                                    Министру труда и социального

N _________ от _______                                  развития Новосибирской

                                                               области

                                                          __________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                                  о включении в реестр

     Я, ________________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (уполномоченного

                            представителя) организации, должность)

_________________________________________________________________________________________

                               (наименование организации)

прошу включить __________________________________________________________________________

                               (наименование организации)

в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Новосибирской области.

Представляю следующие сведения:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации отдыха детей и их оздоровления либо индивидуального предпринимателя
полное и сокращенное (если имеется) наименования организации отдыха детей и их оздоровления, а в случае, если в учредительных документах организации отдыха детей и их оздоровления наименование указано на одном из языков народов Российской Федерации и (или) на иностранном языке, также наименование на этом языке (для юридических лиц)
юридический адрес организации отдыха детей и их оздоровления, контактный телефон, адреса электронной почты и официального сайта в сети "Интернет" (при наличии)
идентификационный номер налогоплательщика

Представляю следующие сведения о ________________________________________________________

                                               указать наименование филиала

(далее - организация отдыха детей и их оздоровления)*:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации отдыха детей и их оздоровления
полное и сокращенное (если имеется) наименования организации отдыха детей и их оздоровления
адрес (место нахождения) организации отдыха детей и их оздоровления, в том числе фактический адрес, контактный телефон, адреса электронной почты и официального сайта в сети "Интернет" (при наличии)
организационно-правовая форма и тип организации отдыха детей и их оздоровления
оказываемые услуги по организации отдыха и оздоровления детей, в том числе по размещению, проживанию, питанию детей
дата ввода в эксплуатацию объектов (зданий, строений, сооружений), используемых организацией отдыха детей и их оздоровления (указывается организациями отдыха детей и их оздоровления стационарного типа)
сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии деятельности в сфере организации отдыха и оздоровления детей, осуществляемой организацией отдыха детей и их оздоровления, санитарно-эпидемиологическим требованиям, а также дата выдачи заключения
информация о результатах проведения органами, осуществляющими государственный контроль (надзор), плановых и внеплановых проверок в текущем году (при наличии) и в предыдущем году
сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность либо договора об оказании медицинской помощи, заключаемого между организацией отдыха детей и их оздоровления и медицинской организацией
сведения о наличии лицензии на осуществление образовательной деятельности (в случае осуществления образовательной деятельности по основным и дополнительным общеобразовательным программам, основным программам профессионального обучения)
сведения об обеспечении в организации отдыха детей и их оздоровления доступности услуг для детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья, в том числе условий для хранения лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания, передаваемых в указанную организацию родителями или иными законными представителями ребенка, нуждающегося в соблюдении предписанного лечащим врачом режима лечения (в случае приема данных категорий детей в организацию отдыха детей и их оздоровления)

* Информация представляется по каждому филиалу.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

В целях проверки сведений, указанных в заявлении, прилагаю следующие документы:

     1) копии учредительных  документов  организации  отдыха  детей  и  их  оздоровления,

заверенные в установленном законодательством Российской Федерации порядке, на  __________

листах;

     2) _________________________________________________________________________________

"___"_________ 20____ г.

_______________________         ___________________      ________________________________

       должность                     подпись                   фамилия, имя, отчество

                                                             (последнее - при наличии)

                                                   МП (при наличии)