Приложение N 4. Форма анкеты участника размещения заказа

Приложение N 4
к Порядку

                           ФОРМА

             АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

          (Сведения об участнике размещения заказа)

1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма: (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц) / Ф.И.О. участника размещения заказа - физического лица *
2. Паспортные данные для участника размещения заказа - физического лица *
3. ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения заказа
Примечание: вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения заказа подтверждены путем предоставления копий следующих документов: Устав, положение, учредительный договор юридического лица; Свидетельство о государственной регистрации юридического лица; Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.
4. Юридический адрес/место жительства участника размещения заказа *	Страна
	Адрес
5. Место нахождения участника размещения заказа *	Страна
	Адрес
6. Почтовый адрес участника размещения заказа *	Страна
	Адрес
	Телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (e-mail):
Банковские реквизиты (может быть несколько):
7.1. Наименование обслуживающего банка
7.2. Расчетный счет
7.3. Корреспондентский счет
7.4. Код БИК
8. Требования к участникам размещения заказа - непроведение ликвидации или процедуры банкротства (+/-); - неприоставление деятельности в порядке, предусмотренном законодательством РФ (+/-); - отсутствие задолженности по начисленным налогам, сборам в бюджеты любого уровня и внебюджетные фонды

______________________________

* Графы, обязательные для заполнения

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность   всех данных,  указанных  в

анкете.

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются  следующие

документы:

___________ (название документа) ______ (количество страниц в документе);

___________ (название документа) ______ (количество страниц в документе);

.........................................................................

N. __________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).

Участник размещения заказа

(уполномоченный представитель)

_______________________ ____________________

М.П.    (подпись)             (Ф.И.О.)