Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации части стоимости путевки, приобретенной в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом образования и науки Курганской области
государственной услуги по выплате родителям или иным
законным представителям ребенка компенсации
части стоимости путевки, приобретенной в санаторные
оздоровительные лагеря круглогодичного действия

                                       Директору Департамента образования

                                       и науки Курганской области

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                       Документ,  удостоверяющий личность

                                       заявителя ________________________

                                       __________________________________

                                         (Вид документа, серия и номер

                                         документа, кем выдан документ,

                                                дата его выдачи)

                                       Адрес по месту жительства

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Адрес электронной почты

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении компенсации части стоимости путевки, приобретенной

       в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия

     Я, _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки,   приобретенной в

санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия в 20____ году:

_________________________________________________________________________

   (Наименование санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного

                              действия, регион)

на период: ______________________________________________________________

                             (продолжительность смены)

для оздоровления моего ребенка:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Выплату компенсации прошу  произвести путем    перечисления денежных

средств на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

          (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

               (Полное наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                 (кор/счет, р/счет, БИК, ИНН, КПП, ОКАТО)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     Подтверждаю,   что путевка    в санаторный    оздоровительный лагерь

круглогодичного действия в 20__ году на моего ребенка

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

за счет средств бюджета Курганской области не выделялась.

     Уведомление о предоставлении либо  об отказе   в выплате компенсации

части стоимости путевки,  приобретенной    в санаторный   оздоровительный

лагерь круглогодичного действия прошу направить

_________________________________________________________________________

                     (Направить по почте, электронной почте).

     Считаю необходимым сообщить дополнительные сведения: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ года   _______________________________

                             Ф.И.О. и подпись заявителя

_________________________________________________________________________

Место работы

___________________________________

Контактный телефон