Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Комитета по образованию
Псковской области
от 2 марта 2020 г. N 223

"Приложение N 5
к Порядку работы
центральной психолого-медико-педагогической
комиссии Псковской области

                                    Протокол

                       психолого-медико-педагогического

                                 обследования *

N                                     от "____" "_____________" ______ г.

     Психолого-медико-педагогическое        обследование       проводится

специалистами    центральной    психолого-медико-педагогической  комиссии

Псковской области в следующем составе:

_________________________________________________________________________

     (профиль специалиста)                   (Ф.И.О. специалиста)

     Сведения о представляемом ребенке:

     Ф.И.О. обследуемого_________________________________________________

     Дата рождения ребенка __________________Возраст_____________________

     Адрес регистрации обследуемого _____________________________________

     Адрес фактического проживания обследуемого__________________________

     Сведения   о  родителях,  законных  представителях  (возраст,  место

работы,  должность,  телефон, e-mail); братьях и сестрах в возрасте до 18

лет (возраст, место учебы):

     мать-_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     отец-_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень        документов,      представленных    для    проведения

психолого-медико-педагогического                            обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об образовании обследуемого:_______________________________

_________________________________________________________________________

     Заключения  специалистов центральной психолого-медико-педагогической

комиссии Псковской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особое                мнение         специалистов        центральной

психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области: _____________

_________________________________________________________________________

     Коллегиальное                  заключение                центральной

психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области:______________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации  центральной  психолого-медико-педагогической  комиссии

Псковской области: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата    повторного    прохождения   психолого-медико-педагогического

обследования на психолого-медико-педагогической комиссии: _______________

     М.П.

     Руководитель комиссии ______________________________________________

     Учитель-дефектолог   (с   указанием   профиля  -  олигофренопедагог,

тифлопедагог, сурдопедагог) _____________________________________________

     Педагог-психолог ___________________________________________________

     Социальный педагог _________________________________________________

     Учитель-логопед ____________________________________________________

     Психиатр детский ___________________________________________________

     Другие  специалисты ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     *Оформляется  на  бланке центральной психолого-медико-педагогической

комиссии Псковской области"