Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТиСЗН от ________________________ проживающего по адресу: _________________________ телефон N ________________

Заявление

Я, _____________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства ________________

                  (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

________________________________________________________

тел. дом. __________ тел. раб. ___________ тел. сот. _________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Заявляю, что за период с "___" ________ 20___ года по "___" ___________ 20___ года общий доход моей семьи, состоящей из ____ человек:

N	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства

Составляет:

п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
Итого

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка сельского поселения о составе семьи
2.	Копия трудовой книжки
3.	Справка СП о том, что не работает и не имеет (имеет) трудовой книжки
4.	Справки о доходах (зар./плата, индивид. предприниматель, пенсия)
5.	Справки с центра занятости
6.	Копии паспортов
7.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
8.	Копия свидетельства о заключении брака
9.	Справка с учебы и размер получаемой стипендии
10.	Справка из органов соцзащиты о не получении пособия по месту жительства другого родителя
11.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
12.	Копия свидетельства об установлении отцовства
13.	Копия свидетельства о расторжении брака
14.
15.

Я, ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их наступлении.

Подпись _________________________

Я, выражаю согласие на использование и обработку персональных данных по технологиям обработки документов, существующих в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись _________________________

Прошу перечислять (ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей) _____________________________________________________

          (номер счета и отделения Сберегательного банка

        Российской Федерации или номер почтового отделения)

"___" _____________ 202__ г. _________________

                              (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата ___________ Подпись специалиста _______________________

                                         (Расшифровка подписи)

----------------------------------- линия отреза ---------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы о назначении гр. _____________________

                                          (ФИО заявителя)

________________________________________________________

                  (указать вид выплаты)

приняты "___" _______ 201__ г.

Заявление зарегистрировано под N ___________

___________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

___________________________ (подпись специалиста)

контактный тел

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова