Приложение 1. Заявление назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

В ____________________________ ______________________________ (Наименование органа социальной защиты населения)

Заявление
N ______ от ________
назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Я, ______________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность

Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

          (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры),

      указываются на основании записи в паспорте или документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания

          (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                    удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры);

Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Для назначения пособия предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия свидетельства о браке
2.	справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет
3.	справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы), после окончания военной службы по призыву справка из военного комиссариата по месту призыва
4.	И другое

Предупреждена об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву ___________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка РФ или номер

      почтового отделения, доставочного предприятия)

_______________________________________________________

    (сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право

      на получение пособий (наименование организации, в которую

   должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный

    код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и

  код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке

      на учет в налоговом органе по месту нахождения организации).

"______" ____________ 20__ года _____________________

                                       (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова