Приложение 1. Заявление о выплате республиканского материнского капитала

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТ и СЗН

Заявление
о выплате республиканского материнского капитала

Кому _________________________________________________

                (Ф.И.О. начальника управления)

От кого _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________

          (мать, отец, усыновитель - указать нужное)

2. Пол ________________________________________________

                (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _______________________________________

                            (число, месяц, год)

4. Место рождения ______________________________________

                 (республика, край, область, населённый пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________

______________________________________________________

6. Принадлежность к гражданству _________________________

                        (гражданин (ка) Российской Федерации

______________________________________________________

  иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

_______________________________________________________

8. Адрес места жительства _______________________________

_______________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, регистрации)

9. Сведения о законном представителе или доверенном

_______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения ______________________________________

                             (число, месяц, год)

11. Место рождения _____________________________________

               (республика, край, область, населённый пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица ________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                         дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица _____________________________

                               (номер и дата выдачи документа)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица _____________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очерёдности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выплатить мне республиканский материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) ___________________________ ребёнка

                   (оказать очерёдность рождения ребёнка)

________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Сообщаю, что правом на получение республиканского материнского капитала ранее не пользовалась (не пользовался).

Родительских прав в отношении ребёнка (детей)

________________________________________________________

       (не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Прошу перечислить причитающийся мне республиканский материнский капитал в _________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации)

____________________ (подпись)

____________________ (дата)

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова