Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТ и СЗН от ____________________________ проживающего по адресу: _______________________________ телефон N _____________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

2. Фамилия ______________________________________________

               (фамилия заявителя, которая была при рождении)

3. Дата рождения заявителя _______________________________

                                   (число, месяц, год)

4. Документ, удостоверяющий личность ______________________

    (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Принадлежность к гражданству ___________________________

                          (гражданин (ка) Российской Федерации)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

_________________________________________________________

7. Адрес места жительства:

_________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района,

                        адрес места жительства)

8. Контактный телефон: _____________________________________

9. Сведения о ребенке:

9.1. Фамилия, имя, отчество _________________________________

9.2. Дата рождения _________________________________________

9.3. Очередность рождения (усыновления) _____________________

9.4 Принадлежность к гражданству ___________________________

                            (гражданин (ка) Российской Федерации

10. Сведения о представителе заявителя:

10.1. Ф.И.О. ______________________________________________

10.2. Контактный телефон ___________________________________

10.3. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

_________________________________________________________

         (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

10.4. Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя ________________________________________

                       (наименование, номер, кем и когда выдан)

10.5. сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка ______________________________________________________;

10.6. сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

_________________________________________________________;

10.7. сведения о наличии факта совершения (не совершения) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) - при подаче заявления о назначении выплат в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

________________________________________________________;

10.8. сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки - при подаче заявления о назначении выплат в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка

________________________________________________________.

11. Заявляю, что за период с _____ по ______ совокупный доход семьи, состоящей из:

N	Вид полученного дохода	Сумма	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии
4	Доход, полученный от предпринимательской деятельности
5	Доход, полученный от реализации продукции своего подсобного хозяйства или стоимость произведенной продукции в ЛПХ для собственного потребления
6	Полученные алименты
7	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи в аренду
8	Иные виды полученного дохода
	Итого:

12. Прошу перечислять ежемесячные выплаты на мой расчетный счет N ____________________________________________________

13. Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка сельского поселения о составе семьи
2.	Копия трудовой книжки
3.	Справка СП о том, что не работает и не имеет (имеет) трудовой книжки
4.	Справки о доходах (зар./плата, индивид. предприниматель, пенсия)
5.	Справки с центра занятости
6.	Копии паспортов
7.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
8.	Копия свидетельства о заключении брака
9.	Справка с учебы и размер получаемой стипендии
10.	Справка из органов соцзащиты о не получении пособия по месту жительства другого родителя
11.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
12.	Копия свидетельства об установлении отцовства
13.	Копия свидетельства о расторжении брака

"____" _____________ 20___ г.

___________________________ (подпись заявителя)

Я, _______________________________________________________

обязуюсь известить об изменении места жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления указанной выплаты, в месячный срок.

Я, _______________________________________________________

предупреждена о том, что несу ответственность за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления указанной выплаты, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _______________________________________________________

предупреждена о том, что с ___________________ по ___________________ необходимо подать новое заявление о назначении указанной выплаты на срок до достижения ребенком возраста полутора лет, а также представить документы (копии документов, сведения), необходимые для назначения.

"____" _____________ 20___ г.

___________________________ (подпись заявителя)

Дата приема заявления ____________________________

Подпись специалиста __________________________

Расписка - уведомление

Заявление и документы о назначении гр. ____________________

                                           (ФИО заявителя)

ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка ____________________________________________________

                          (вид выплаты)

приняты "___" _____________ 201__ г.

Заявление зарегистрировано N ______________

_____________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

___________________________ (подпись специалиста)

Ежемесячная денежная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка назначается на срок один год.

В связи с истечением срока _____________________________ 20___ года, вам необходимо подать новое заявление о назначении указанной выплаты на срок до достижения ребенком возраста полутора лет, а также представить документы (копии документов, сведения), необходимые для назначения.

Контактный тел. _______________________________________

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова