Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Администрацией Шадринского района муниципальной
услуги по выдаче разрешений на ввод объектов в эксплуатацию

                                                                    Форма

                                       В Администрацию Шадринского района

                                       от: ______________________________

                                       место нахождения: ________________

                                       почтовый адрес: __________________

                                       тел.: ____________________________

                                  Заявление

               о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в    эксплуатацию    объекта капитального

строительства по проекту: _______________________________________________

                                       (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

                      (объект капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                    (город, район,

________________________________________________________________________.

                       улица, кадастровый номер участка)

Строительство осуществлялось на основании ______________________________.

Право на пользование землей закреплено:

________________________________________________________________________.

                (наименование, дата и номер документа)

Дополнительно информируем:

1) финансирование      строительства    (реконструкции)      застройщиком

осуществлялось

________________________________________________________________________,

        (банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

2) работы производились подрядным способом в соответствии c _____________

________________________________________________________________________,

(наименование организации, ИНН, место нахождения и почтовый адрес, Ф.И.О.

   руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

                                 к/с, БИК)

3) право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ______________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

4) производителем работ приказом ________________________________________

назначен _______________________________________________________________,

имеющий высшее/специальное образование и стаж работы в строительстве ____

________ года (лет).

Строительный контроль в соответствии с __________________________________

осуществлялся ___________________________________________________________

                (наименование организации, ИНН, адрес местонахождения,

________________________________________________________________________.

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                             р/с, к/с, БИК)

Право выполнения функций технического заказчика (застройщика) закреплено

________________________________________________________________________.

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     Обязуюсь  (обязуемся)  обо всех изменениях, связанных с приведенными

в  настоящем  заявлении  сведениями, сообщать в Администрацию Шадринского

района.

     Я  даю  согласие  Администрации  Шадринского  района  на обработку и

использование  моих  персональных  данных. Я не возражаю против того, что

мои  персональные  данные  могут  передаваться Администрацией Шадринского

района  третьим  лицам  на условиях и в порядке, определенных положениями

действующего законодательства (для физического лица).

_______________________________________ _______________ _________________

 (должность - для юридического лица)       (подпись)       (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

М.П. (для юридического лица)

С приложением документов согласно описи