Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на устройство фейерверка
при проведении массового мероприятия на территории
муниципального образования - Высоковское сельское поселение
Рязанского муниципального района Рязанской области"

                 Кому ___________________________________________________

                 ________________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                 (от) ___________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                 в лице представителя ___________________________________

                 ________________________________________________________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

                 действующего на основании ______________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия представителя)

                 Реквизиты заявителя: ___________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                    кем и когда выдан); для юридических лиц: наименование

                              организации, организационно-правовая форма)

                 Адрес: _________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 Телефон:________________________________________________

                                 Заявление

Прошу разрешить проведение _____________________ 20__ г. в период с _____

час. ____ мин. до ______ час. _____ мин. фейерверка в связи с проведением

(празднованием) ________________________________________________________.

Место проведения фейерверка: ___________________________________________.

Исполнитель фейерверка: ________________________________________________.

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: _________________.

Охрана  общественного  порядка, пожарная безопасность, медицинская помощь

будут  обеспечены  самостоятельно   (либо   с   привлечением    охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Ответственный  за  обеспечение  безопасности   устройства   фейерверка  и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель ___________________________/___________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20 ____г.

Заявление принял: ______________________/________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"____" ______________ 20 ____г.