Приложение 6. Заявление об оказании гарантированного перечня услуг

Приложение 6
к Положению по организации
похоронного дела на территории
муниципального образования
муниципального района "Прилузский"

                                            Директору ___________________

                                            от __________________________

                                            адрес _______________________

                                            тел. ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас оказать услуги по погребению умершего(ей) ________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

согласно гарантированному перечню услуг по  погребению  на  безвозмездной

основе.

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Медицинское свидетельство о смерти
2	Свидетельство о смерти и Справка о смерти, выданные органом ЗАГС
3	Трудовая книжка умершего (при наличии таковой)
4	Паспорт заявителя или доверенность, заверенная в установленном законодательством порядке, на лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение
5	Волеизъявление лица в письменной форме быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими, о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу (если такое имеется)
6	Свидетельство о смерти ранее захороненного, а также документы, подтверждающие родство с умершим, удостоверение о захоронении (при наличии) - предъявляются в случае подзахоронения в ранее существующее захоронение

Дополнительные сведения об умершем (ей) (на день смерти):

_________________________________________________________________________

 (одиноко проживающий, работающий/неработающий, пенсионер/не пенсионер,

                          несовершеннолетний)

"___" ______________ 201_ года          _____________/__________________/

                                         подпись заявителя/ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

ОТМЕТКА СОТРУДНИКА о

принятии (отказе в принятии) к исполнению:

"___" ______________ 201__ года         _____________/__________________/

                                        подпись заявителя /ФИО заявителя