Приложение 9. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 9
к Административному регламенту
Сектор архивного дела администрации
муниципального образования -
Шиловский муниципальный район
Рязанской области

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                  Дата рождения _________________________

                                  Проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                Заявление

Прошу  выдать  выписку  из  похозяйственной  книги  (копию лицевого счета

похозяйственной книги) (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. главы хозяйства __________________________________________________

_____________________________________________________ за ____________ год

(указать название населенного пункта, сельской администрации)

Иные сведения ___________________________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                      (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                           (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

______ ___________20___ г. __________________ ____________________________

                                подпись                   Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________