Приложение 1. Заявление о выдаче архивной справки о стаже работы

Приложение 1
к Административному регламенту
Сектор архивного дела администрации
муниципального образования -
Шиловский муниципальный район
Рязанской области

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                  Дата рождения _________________________

                                  Проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                Заявление

Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

1. С ____ ________________ ________ г. по ____ ______________ ________ г.

в________________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ________________ ________ г. по ____ ______________ ________ г.

в________________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с __________________ на ___________________ дата _______

4. С ____ __________________ _______ г. по ____ ____________ ________ г.;

     ____ __________________ _______ г. по ____ ____________ ________ г.;

      ( указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                             (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____ ____________20___ г. ____________________ __________________________

                                 подпись                Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________