Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Правилам обработки
персональных данных в
администрации МО
"Дмитриевское
сельское поселение"

                          Согласие

              на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                   данных либо его представителя)

проживающий по адресу ______________________________________________

                        (указывается адрес субъекта персональных

                             данных либо его представителя)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                (указываются сведения о номере, дате

                             выдачи документа, удостоверяющего личность

                               субъекта персональных данных либо его

                                представителя и выдавшем его органе)

действующий по _____________________________________________________

              (представителем указываются вид и реквизиты документа,

             подтверждающие его полномочия на представление интересов

                          субъекта персональных данных)

от имени ___________________________________________________________

             (представителем указываются фамилия, имя, отчество

                       субъекта персональных данных)

проживающий по адресу ______________________________________________

                            (представителем указывается адрес

                              субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

                       (представителем указываются сведения о номере,

                      дате выдачи документа, удостоверяющего личность

                                 субъекта персональных данных)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку

в Администрации муниципального образования "Кошехабльский район" (далее -

Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество,

адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания),

контактный телефон

      (указываются иные персональные данные, на обработку которых

                             дается согласие)

в целях ____________________________________________________________

               (указывается цель обработки персональных данных)

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,

блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в

списки (реестры) и отчетные формы.

Оператор имеет право на прием и передачу моих персональных данных

____________________________________________________________________

 (указывается наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора)

с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при

условии, что их прием и передача будут осуществляется лицом, обязанным

обеспечивать безопасность персональных данных.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной (дата) и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством направления

соответствующего письменного заявления Оператору.

В случае получения моего заявления об отзыве настоящего согласия на

обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в

порядке и сроки, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20__ г.     / (подпись, расшифровка подписи)