Приложение N 1. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку субсидирования
части затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства,
связанных с реализацией народных
проектов в сфере малого
и среднего предпринимательства,
прошедших отбор
в рамках проекта "Народный бюджет"

                                         Главе МОГО "Ухта" - руководителю

                                                администрации МОГО "Ухта"

                                   ______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                     (полное наименование юридического

                                                  лица, ИП)

                                 ________________________________________

                                    (место нахождения юридического лица,

                                         место жительства ИП)

                                 ________________________________________

                                    (контактный телефон, номер факса)

Заявка
на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________

ОГРН _________________________ дата регистрации _________________

ИНН _____________________ КПП (при наличии) ____________________

Код ОКВЭД (основной) __________________________________________

Наименование ОКВЭД ___________________________________________

Код ОКТМО ____________________________________________________

Код ОКПО _____________________________________________________

Расчетный счет N ___________________ БИК _______________________

Корреспондентский счет N _______________________________________

Юридический адрес ______________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

Телефон/факс ____________________ E-mail ________________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) ___________________________

_______________________________________________________________

Контактное лицо (ФИО, телефон) __________________________________

_______________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с реализацией народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет".

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Обязуюсь обеспечить выполнение следующих показателей в период с даты получения субсидии до _____________ г.:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение
Объем собственных средств, направленных на финансирование проекта	тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата 1 работника (при наличии)	руб.
Создано дополнительных рабочих мест	ед.
Объем налоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.

К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах, перечень которых установлен постановлением администрации МОГО "Ухта" от "____" ___________ 20__ N ____________ "Об утверждении порядка субсидирования части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с реализацией народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет".

                                        ___________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)