Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате пособия
беременным женщинам на приобретение
продуктов питания

(рекомендуемая форма)

Заявление N:
	Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги
	Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение и выплата пособия беременным женщинам на приобретение продуктов питания"

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                               _______________________________________

Дата рождения                     _______________________________________

Адрес регистрации                 _______________________________________

Адрес места жительства            _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                               _______________________________________

Дата рождения                     _______________________________________

Место рождения                    _______________________________________

Адрес регистрации                 _______________________________________

Адрес места жительства            _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя

(наименование, серия,

номер, кем и когда выдан)         _______________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон                           _______________________________________

Электронная                       _______________________________________

почта                             _______________________________________

Способ уведомления о принятом решении (отмечается один из вариантов)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                       _______________________________________

В МФЦ                             _______________________________________

Почтовым отправлением             _______________________________________

По адресу электронной почты       _______________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи (наименование

почтового отделения)              _______________________________________

Банк (наименование банка,         _______________________________________

отделения и филиала и номер       _______________________________________

расчетного лицевого счета)        _______________________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"      _______________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений. Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

- Фамилия, имя, отчество;

- Дата рождения;

- паспортные данные;

- СНИЛС;

- контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, запросы у третьих лиц в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. N 152-ФЗ).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду ч. 4 ст. 14

_________________            ________________________________________

       Дата                                  Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________ назначение и выплата пособия беременным женщинам на приобретение продуктов питания.

Получатель пособия обязан уведомить центр в течение 30 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (прерывание беременности; преждевременное рождение ребенка), письменно известить центр о наступлении таких обстоятельств.

принял специалист

_________________________________________________________________________

___________________          ____________________________________________

     (подпись)                          (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон	-
Режим работы

Регистрационный N		Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы).