Приложение 1. Алгоритм организации медицинской реабилитации непосредственно после стационарной помощи (второй этап)

Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 31.01.2020 N 315-50/20П/од

Алгоритм
организации медицинской реабилитации непосредственно после стационарной помощи (второй этап)

1. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр"

1.1. Осуществляет прием заявок от направляющих медицинских организаций, бронирование мест на оказание застрахованным гражданам медицинской помощи по медицинской реабилитации непосредственно после стационарной помощи в условиях принимающих медицинских организаций по форме, определенной приложением 1 к настоящему Алгоритму (по электронному адресу: sankur@miac.nnov.ru, esharova@miac.nnov.ru, контактный телефон (831) 435-57-36), бронирует место и сообщает ответственному специалисту направляющей медицинской организации в течение двух рабочих дней.

1.2. Доводит до сведения направляющих медицинских организаций сведения о сотрудниках принимающих медицинских организаций, ответственных за работу по организации оказания застрахованным гражданам медицинской помощи по медицинской реабилитации непосредственно после стационарной помощи.

1.3. Осуществляет текущий анализ организации оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации непосредственно после стационарной помощи в условиях принимающих медицинских организаций.

2. Направляющие медицинские организации

2.1. Приказом руководителя назначают ответственных лиц за направление на медицинскую реабилитацию.

2.2. Обеспечивают отбор и направление врачебной комиссией больных на медицинскую реабилитацию по перечню заболеваний в соответствии с пунктом 2.3 настоящего Алгоритма и в соответствии с рекомендациями по медицинскому отбору больных, направляемых на медицинскую реабилитацию, в соответствии с пунктами 5 - 7 Алгоритма.

2.3. Направление пациентов на медицинскую реабилитацию осуществляется по следующему перечню заболеваний:

- после острого инфаркта миокарда;

- после операций на сердце и магистральных сосудах;

- после острого нарушения мозгового кровообращения.

2.4. Ответственный специалист направляющей медицинской организации:

2.4.1. После решения врачебной комиссии о направлении пациента для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации непосредственно после стационарной помощи в принимающую медицинскую организацию, но не позднее семи рабочих дней до даты госпитализации в принимающую медицинскую организацию направляет заявку на бронирование места по форме, определенной Приложением 1 к настоящему Алгоритму, в ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (ГБУЗ НО "МИАЦ") (по электронному адресу: sankur@miac.nnov.ru, esharova@miac.nnov.ru, контактный телефон (831) 435-57-36) и в течение двух рабочих дней получает номер бронированного места.

2.4.2. Оформляет направление на госпитализацию по форме N 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", и готовит пакет сопроводительных документов, в том числе:

- документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность (при наличии);

- выписку из медицинской карты стационарного больного с указанием диагноза основного и сопутствующего, оценку состояния по Шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), результатов клинико-диагностических исследований, проведенного лечения, предшествующих реабилитационных мероприятий.

2.4.3. Знакомит пациента с "Памяткой пациента" в соответствии с приложением 2 к Алгоритму.

2.4.4. Выдает пациенту сопроводительные документы и делает запись в Журнале регистрации направлений по форме в соответствии с приложением 3 к Алгоритму.

2.5. При переводе пациента из направляющей медицинской организации в принимающую медицинскую организацию при невозможности самостоятельного передвижения пациента транспортировка осуществляется транспортом направляющей медицинской организации.

3. Принимающие медицинские организации

3.1. Сообщают по телефону в ГБУЗ НО "МИАЦ" информацию об объемных показателях государственного задания на медицинскую реабилитацию непосредственно после стационарной помощи.

3.2. Осуществляет прием пациентов, направленных на госпитализацию, в день госпитализации с 8:00. Выписка осуществляется в последний день пребывания в принимающей медицинской организации не позднее 20:00.

Пациенты, прибывшие досрочно в принимающую медицинскую организацию, а также пациенты, которым пребывание в принимающих организациях противопоказано, не принимаются.

Дни опоздания и досрочной выписки не восстанавливаются.

3.3. По прибытии пациента проверяют правильность, полноту оформления пакета документов и оформляют медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

3.4. В течение 1 дня информируют по телефону ГБУЗ НО "МИАЦ" о неприбытии пациента в срок госпитализации на забронированное место.

3.5. Длительность пребывания в принимающих медицинских организациях для проведения медицинской реабилитации определяется временем, необходимым для реализации индивидуальной программы реабилитации пациента и достижения цели проведения реабилитационных мероприятий.

3.6. В случае ухудшения состояния пациента осуществляется перевод в профильную медицинскую организацию.

4. Заключительные положения

4.1. Участники взаимодействия несут ответственность за достоверность представляемой информации, качество централизованной обработки данных и соблюдение сроков информационного взаимодействия.

5. О медицинском отборе больных после острого инфаркта миокарда

На реабилитацию в принимающие медицинские организации направляются пациенты после острого инфаркта миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, с оценкой их состояния по ШРМ 3 - 4 балла.

Оценка 3 балла по ШРМ соответствует умеренному ограничению жизнедеятельности:

- Пациент может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи.

- В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку. Стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) = 301 - 425 м. Тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/ спироэргометрия) = 75 - 100 Вт/4 - 6,9 МЕ.

- Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности.

- Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборка дома, поход в магазин за покупками.

- Может проживать один дома без помощи от 1 суток до недели.

Оценка 4 балла по ШРМ соответствует выраженному ограничению жизнедеятельности:

- Стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) = 150 - 300 м, Тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/спироэргометрия) = 25 - 50 Вт/2 - 3,9 МЕ.

- Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности.

- В обычной жизни нуждается в ухаживающем.

- Может проживать один дома без помощи до 1 суток.

Направление пациентов на реабилитацию в принимающие медицинские организации допустимо при неосложненном и осложненном инфаркте миокарда не ранее 9 суток от начала заболевания и развития осложнения.

Показаниями для направления пациентов на реабилитацию в принимающие медицинские организации является первичный или повторный крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца, в том числе после ангиопластики коронарных артерий (стентирования).

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления пациента в принимающую медицинскую организацию санаторного типа:

недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

атриовентрикулярная блокада не выше I стадии;

аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

артериальная гипертония I и II степени;

сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

Противопоказаниями для направления пациентов на реабилитацию в принимающие медицинские организации являются:

1) недостаточность кровообращения выше II б стадии;

2) стенокардия IV функционального класса (далее - ФК);

3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца, некорригир. ЭКС);

4) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

5) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;

6) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше 2б стадии;

7) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше 2б стадии;

8) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

9) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

10) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;

11) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи).

6. О медицинском отборе больных после операций на сердце и магистральных сосудах

На реабилитацию в принимающие медицинские организации направляются пациенты после операций на сердце и магистральных сосудах не ранее чем через 3 - 14 дней (в зависимости от вида операции) после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, с оценкой их состояния по ШРМ 3 - 4 балла.

Оценка 3 балла по ШРМ соответствует умеренному ограничению жизнедеятельности пациента:

- Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи.

- В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку. Стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ)-301 - 425 м. Тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/ спироэргометрия) = 75 - 100 Вт/4 - 6,9 МЕ.

- Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности.

- Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборка дома, поход в магазин за покупками.

- Может проживать один дома без помощи от суток до 1 недели.

Оценка 4 балла по ШРМ соответствует выраженному ограничению жизнедеятельности пациента:

- Стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ)-150 - 300 м. Тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/спироэргометрия) = 25 - 50 Вт/2 - 3,9 МЕ.

- Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности.

- В обычной жизни нуждается в ухаживающем.

- Может проживать один дома без помощи до 1 суток.

Состояние пациентов оценивается по ШРМ в хирургическом стационаре медицинской организации.

Перечень операций, после которых показано направление больных на медицинскую реабилитацию в принимающую медицинскую организацию:

аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование;

аневризмэктомия;

ангиопластика;

протезирование клапанов сердца;

пластические операции на клапанах сердца;

протезирование восходящего и нисходящего отделов аорты;

хирургическое лечение кардиомиопатий;

хирургическое лечение нарушений ритма сердца (радиочастотные абляции проводящих путей и имплантации электрокардиостимуляторов);

операции на магистральных артериях.

Направление пациентов на реабилитацию в санатории после ангиопластики коронарных артерий (стентирования) после перенесенного острого инфаркта миокарда осуществляется также в соответствии с рекомендациями по медицинскому отбору больных после острого инфаркта миокарда.

Допускается направление пациентов с:

недостаточностью кровообращения не выше II А стадии;

нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;

единичной экстрасистолией;

атриовентрикулярной блокадой не выше I степени;

артериальной гипертензией не выше II степени;

сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.

Противопоказаниями для направления пациентов на реабилитацию являются:

1) состояние, приравниваемое к IV ФК (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);

2) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца, некорригированные ЭКС);

3) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;

4) аневризма аорты;

5) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

7) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения;

8) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;

9) острая сердечная недостаточность;

10) кровотечения желудочные, кишечные;

11) медиастинит, перикардит;

12) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

7. О медицинском отборе больных после острого нарушения мозгового кровообращения

На реабилитацию в принимающие медицинские организации направляются пациенты после острого нарушения мозгового кровообращения, с оценкой их состояния по ШРМ 3 - 5 балла в соответствии с приложением 2 к приказу.

Оценка 3 балла по ШРМ соответствует умеренному ограничению жизнедеятельности пациента и оценивается по максимально выраженному признаку:

- Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи.

- Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности.

- Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборка дома, поход в магазин за покупками и другие;

- Нуждается в помощниках при ведении финансовых дел.

- Может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели.

Оценка 4 балла по ШРМ соответствует выраженному ограничению жизнедеятельности пациента и оценивается по максимально выраженному признаку:

- Не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи.

- Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.

- В обычной жизни нуждается в ухаживающем.

- Может проживать один дома без помощи до 1 суток.

Оценка 5 баллов по ШРМ соответствует выраженному ограничению жизнедеятельности пациента и оценивается по максимально выраженному признаку:

- Пациент прикован к постели.

- Не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи.

- Нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.

- Нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью).

- Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.

Сроки направления пациентов в принимающие медицинские организации зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления больных в санатории при наиболее часто встречающихся формах ОНМК:

- острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга) - не ранее 14 - 21 дня пребывания на стационарном лечении;

- острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние) - не ранее 18 - 23 дня пребывания на стационарном лечении.

На реабилитацию в принимающую медицинскую организацию направляются пациенты, характеризующиеся на момент направления общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов) очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта, со следующими клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения:

- острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга);

- острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;

- острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

- острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;

- острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике.

Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту направления в принимающую медицинскую организацию:

- мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;

- редкие (1 - 2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;

- удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

- недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

- нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;

- единичные или частые, но не групповые и не политопные экстрасистолии;

- атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

- артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

- доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

- бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).

Противопоказаниями для направления пациентов на реабилитацию в принимающую медицинскую организацию являются:

1) острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных нарушений функций, с полной зависимостью от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и отсутствием перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих;

2) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

3) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;

4) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

5) выраженные ипохондрические, депрессивные или обсессивно-компульсивные нарушения;

6) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

7) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;

8) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

9) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

10) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

11) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

12) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

13) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе;

14) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

15) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).