Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению
о Почетном дипломе
многодетной матери
Ивановской области

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

2. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения ___________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

4. Образование ______________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

5. Должность, место работы __________________________________________

(должность и наименование организации)

____________________________________________________________________ _

6. Общий стаж работы ________________________________________________

____________________________________________________________________ _

7. Адрес регистрации по месту жительства, телефон ___________________

____________________________________________________________________ _

8. Характеристика с указанием заслуг

9. Сведения о детях:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Свидетельство о рождении/паспорт (серия, номер, когда и кем выдан(о))	Род занятий (место работы (учебы), должность (краткая характеристика с указанием рода занятий детей и их достижений)

Сведения в пунктах 1 - 3 соответствуют данным документа, удостоверяющего личность.

_______________________ Глава муниципального района (городского округа) Ивановской области

________________________ (фамилия, инициалы)

"_____" ______________ 20___ г.

________________________ (подпись)