Приложение 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Анадырь

Приложение 1
к Правилам обустройства мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
и ведения их реестра на территории
городского округа Анадырь

Главе Администрации городского округа Анадырь
__________________________
(Ф.И.О. полностью)
от __________________________
наименование заявителя
__________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан,
__________________________
полное наименование, место нахождения, реквизиты, фамилия,
__________________________
имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица),
__________________________
почтовый адрес, телефон)

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Анадырь

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) на территории городского округа Анадырь.

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: лично, по почтовому адресу, по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Данные о планируемом месте (площадке) накопления ТКО:

1. Адрес (местоположение) планируемого к созданию места (площадки) накопления ТКО:

___________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, номер дома и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)

2. Место (площадка) накопления ТКО определено согласно прилагаемой схеме, являющейся неотъемлемой частью заявки.

3. Данные о технических характеристиках планируемого места (площадки) накопления ТКО:

а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО: __________________________;

(бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)

б) площадь места (площадки) накопления ТКО: ______ кв. м/ _____ м.

(длина, ширина).

в) количество планируемых к размещению контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема: _____;

г) Сведения об ограждении площадки: __________________________.

(материал ограждения)

4. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО: __________________________

(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления,

___________________________________________________________________

- полное наименование, ОГРН, фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

5. Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:

___________________________________________________________________

кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) *

Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная/муниципальная/федеральная/собственность Чукотского автономного округа/государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

6. Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: __________________________.

(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества)

7. Данные об источниках образования ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО **	Характеристика объекта - источника образования ТКО (жилой дом, административное здание, производственное помещение, иное)
1	2	3
1.
2.

8. Содержание места (площадки) накопления ТКО планируется осуществлять за счет средств:

___________________________________________________________________.

(источник финансирования)

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке. Согласие действует с момента ________________________________________________

подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

____________________________________________________________________ _

(подпись заявителя) М.П. (при наличии)

Подтверждаю принятие обязательств по обустройству и содержанию созданного места (площадки) накопления ТКО, указанного в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и иного законодательства Российской Федерации, а также Норм и правил благоустройства и содержания территории городского округа Анадырь.

________________________________________________

(подпись заявителя) М.П. (при наличии)

Уведомлен об обязанности сообщать в администрацию городского округа Анадырь о любых изменениях сведений, содержащихся в реестре, в срок не позднее 5 рабочих дней со дня наступления таких изменений путем направления соответствующего извещения на бумажном носителе.

________________________________________________

(подпись заявителя) М.П. (при наличии)

К настоящей заявке прилагаются:

- схема размещения планируемого места (площадки) накопления ТКО, отражающая данные о местоположении места (площадки) накопления ТКО на карте городского округа Анадырь в масштабе 1:500, выполненная в произвольной форме, с обозначением расстояний от местонахождения планируемого места (площадки) накопления ТКО до ближайших жилых домов, детских учреждений, спортивных площадок и мест отдыха населения на ______ листах;

- согласие владельцев инженерных коммуникаций на использование земель, земельного участка для размещения места (площадки) ТКО, попадающих в зону размещения объекта, на ______ листах.

Заявитель: ____________________________ / ______________________________/

(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

"___" _____ 20 ___ г. М.П. (при наличии)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

(должность уполномоченного лица органа)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"___" _____ 20 ___ г.

* Указывается наименование правоустанавливающего документа, его реквизиты (при наличии), серия, номер, дата регистрации, кем, когда, кому выдан, срок действия или решение о размещении объектов (мест (площадок) накопления отходов) на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов (в случае нахождения объектов (мест (площадок) накопления отходов) на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности). В случае размещения места (площадки) накопления ТКО в составе существующего объекта капитального строительства в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем.

** Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства на городского округа Анадырь, где эти объекты располагаются и при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складирование которых планируется осуществлять в создаваемом месте (на площадке) накопления ТКО, включая их наименование и адрес местонахождения.