Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
В Администрацию Уватского
муниципального района
Тюменской области

                                Заявление

       о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

     и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

              реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     помещения,  находящегося  в  общей собственности двух и более лиц, в

случае, если

_________________________________________________________________________

     ни    один    из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в

установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

     интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                            муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения,  иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

     от    _________________________    N   _____________  (путем  выезда

приемочной    комиссии    непосредственно   в  помещение  для  осмотра  и

установления    соответствия    выполненных  ремонтно-строительных  работ

выданному  решению  о  переводе  жилого  помещения  в нежилое помещение и

нежилого    помещения  в  жилое  помещение),  а  также  выдать  документ,

подтверждающий    завершение    переустройства   и  (или)  перепланировки

переводимого  помещения  и  (или)  иных  необходимых  работ  по  ремонту,

реконструкции, реставрации переводимого помещения.

     Работы,                     предусмотренные                проектом,

выполнены:_______________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
почтой на адрес: _______________________	в форме электронного сообщения на адрес______

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________	При личном обращении в МФЦ

     *  заполняется  в случае направления заявления посредством почтового

отправления

     О  дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать:

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20__ г. ___________________ ___________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления________________________

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

                                   N_______________________

Расписку получил "

"

20

г.

                 ________________________

                   (подпись заявителя)

___________________________________

            (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)