Приложение N 1. Заявление о переводе помещения из жилого (нежилого) в нежилое (жилое)

Приложение N 1
к Административному регламенту
В Администрацию Уватского
муниципального района
Тюменской области

                               Заявление

                         о переводе помещения

от_______________________________________________________________________

     (собственник  помещения  в  многоквартирном  доме, либо собственники

помещения

_________________________________________________________________________

     в  многоквартирном  доме,  находящегося в общей собственности двух и

более лиц,

_________________________________________________________________________

     в    случае,  если  ни  один  из  собственников  либо  иных  лиц  не

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

     (указывается    полный    адрес:    субъект   Российской  Федерации,

муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

     поселение,    улица,  дом,  корпус,  строение,  квартира  (комната),

подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     из  жилого  (нежилого)  в  нежилое  (жилое)  в  целях  использования

помещения в качестве

     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (вид использования помещения)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства  и  (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню

иных работ ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  перечень  необходимых работ по ремонту, реконструкции,

реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в

дни.

(выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону ______________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: _________________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: _________________________________________________________________________
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес_____________ в форме электронного сообщения на адрес______________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________		При личном обращении
		В МФЦ

     *  заполняется  в случае направления заявления посредством почтового

отправления

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа на

переводимое помещение

________________________________________________________ на _____ листах;

     с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план  переводимого помещения с его техническим описанием на ____

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое

     помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на ___ листах;

     5)  (в  случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются

для  обеспечения  использования  такого  помещения  в качестве жилого или

нежилого  помещения) подготовленный и оформленный в установленном порядке

проект  переустройства  и  (или) перепланировки переводимого помещения на

_____ листах;

     6) иные документы:__________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

     (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

заявление при личном приеме)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления______________________

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

                                  N_______________________

Расписку получил "

"

20

г.

               ___________________________

                    (подпись заявителя)

_______________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

 принявшего заявление)

________________________________________

________________________________________

________________________________________  _______________________

                                                 (подпись)