Приложение 4. Журнал учета пациентов, медицинская помощь которым оказана с применением метода ЭКМО

Приложение 4
к Регламенту организации направления пациентов
с дыхательной недостаточностью в Центр
экстракорпоральной мембранной оксигенации

Журнал
учета пациентов, медицинская помощь которым оказана с применением метода ЭКМО
(ведется в Центре ЭКМО)

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Наименование медицинской 1 организации/ отделения	Диагноз	Основное показание	PaO2/FiO2	Дата установки ЭКМО	Тип ЭКМО	Место установки ЭКМО	Длительность ЭКМО	Длительность пребывания в ОРИТ	исход
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	10	11	12

Форма
отчета о количестве пациентов, медицинская помощь которым оказана с применением метода ЭКМО
(предоставляется ежеквартально за квартал и нарастающим итогом)

_________________________________________________________________________

                  Наименование медицинской организации

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Наименование медицинской 1 организации/ отделения	Диагноз	Показания	Тип ЭКМО	Место установки	Эвакуация	Длительность ЭКМО	Длительность пребывания в ОРИТ	Особенности	Осложнения метода	Осложнения заболевания	Исход
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

------------------------------

¹_{Медицинская организация, где находится пациент с тяжелой дыхательной недостаточностью}