Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 февраля 2020 г. N 111 "Об организации направления пациентов с дыхательной недостаточностью в Центр экстракорпоральной мембранной оксигенации"
- Приложение. Регламент организации направления пациентов с дыхательной недостаточностью в Центр экстракорпоральной мембранной оксигенации Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы "Городская клиническая больница N 52 Департамента здравоохранения г. Москвы"
- Приложение 3. Анкета для оценки состояния пациента для проведения ЭКМО
Приложение 3. Анкета для оценки состояния пациента для проведения ЭКМО
Приложение 3
к Регламенту организации направления пациентов
с дыхательной недостаточностью в Центр
экстракорпоральной мембранной оксигенации
Анкета
для оценки состояния пациента для проведения ЭКМО
(заполняется медицинской организацией, в которой пациент находится на лечении)
|
1 |
Наименование медицинской организации, где находится пациент |
|
|
|
2 |
Адрес медицинской организации, Ф.И.О. и телефон контактного лица |
|
|
|
3 |
Ф.И.О. пациента |
|
|
|
4 |
Возраст |
|
|
|
5 |
Вес |
|
|
|
6 |
Клинический диагноз |
|
|
|
7 |
Сопутствующие заболевания |
|
|
|
8 |
Группа крови, резус принадлежность |
|
|
|
9 |
Микробиологическое исследование: |
|
|
|
10 |
Переносимость гепарина |
|
|
|
11 |
Срок нахождения в стационаре |
|
|
|
12 |
Срок нахождения на ИВЛ |
|
|
|
13 |
Использование прон-позиции |
|
|
|
14 |
Наличие трахеостомы |
|
|
|
15 |
Параметры ИВЛ |
- Режим - Пиковое давление на вдохе - Уровень ПДКВ - Давление плато - Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси - Соотношение I:E - Частота (ап./сам.) - Комплайнс статический - Сопротивление дыхательных путей |
|
|
16 |
- Отношение PaO2/FiO2 - Отношение PaO2/FiO2 (при невозможности измерения PaO2) |
- В начале ИВЛ - Спустя 6 часов ИВЛ - Через сутки ИВЛ - На момент звонка |
|
|
17 |
Шкала Мюррея |
|
|
|
18 |
КЩС крови |
- pH арт. - PaO2 артериальной крови - Лактат артериальной крови - SvO2 |
|
|
19 |
Биохимический анализ крови (не более 6 часов перед обращением) |
- Билирубин - Мочевина - Креатинин - АсАТ/АлАТ - ЛДГ - Общий белок/альбумин |
|
|
20 |
Данные ЭХО-КГ сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата сердца (регургитация АК), состояние полостей миокарда (тромбоз), состояние НПВ, СДЛА |
|
|
|
21 |
Тяжесть состояния по шкале SOFA |
|
|
|
22 |
Оценка уровня сознания (ШКГ) вне седации |
|
|
|
23 |
Диурез почасовой |
|
|
|
24 |
Адреномиметики |
- Норадреналин - Добутамин - Допамин - Адреналин |
|
|
25 |
Индекс инотропной поддержки |
|
|
|
26 |
Применение экстракорпоральной детоксикации, заместительной почечной терапии (режим), гемосорбции |
|
|
|
27 |
Антибактериальная (противовирусная) терапия с указанием доз вначале лечения |
|
|
|
28 |
Антибактериальная (противовирусная) терапия с указанием доз промежуточная, если были изменения |
|
|
|
29 |
Антибактериальная (противовирусная) терапия с указанием доз на момент обращения |
|
|
|
30 |
Данные рентгенографии органов грудной клетки |
|
|
|
31 |
Данные КТ органов грудной клетки |
Прислать видеофайл на почту или один из мессенджеров (WhatsApp) |
|
Примечание:
Шкала для расчета индекса Мюррея Среднее значение по 4 позициям
|
Шкала Мюррея |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
PaO2/FiO2 |
|
225-300 |
175-224 |
100-174 |
<100 |
|
PEEP (см H2O) |
|
6-8 |
9-11 |
11-14 |
|
|
Комплайнс (мл/см Н2O) |
|
60-79 |
40-59 |
20-39 |
|
|
Квадранты инфильтрации Ro |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |