Приложение 1. Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Приложение 1
к Порядку добычи подземных вод,
используемых для целей питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения
или технического водоснабжения
садоводческих некоммерческих
товариществ и (или) огороднических
некоммерческих товариществ

                                   (на бланке Заявителя при наличии)

                                   Исх. N_____________ от___________

                                               Председателю Комитета

                                               по природным ресурсам

                                               Ленинградской области

                                   _________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                               Заявка

 на предоставление права пользования участком недр местного значения

     для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого

и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения

   садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических

                      некоммерческих товариществ

Заявитель:

Наименование________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН________________________ адрес___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

телефон________________________ e-mail______________________________

____________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма,

ИНН, адрес места нахождения, номер телефона, адрес электронной почты

                          (при наличии)

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для добычи подземных вод для целей:

____________________________________________________________________

    (питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение / техническое

                             водоснабжение)

На участке:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается наименование и местоположение участка недр местного

значения с привязкой к населенному пункту, району кадастровые номера,

  приводятся географические координаты его центра, а также угловых

 точек и системы координат (для одиночных скважин координаты центра

 и системы координат), сведения о водозаборных скважинах и их N при

                   наличии водозаборных скважин)

С объемом добычи: ____________м3/сут

Режим эксплуатации:

____________________________________________________________________

             (непрерывный/сезонный (указать период))

Здания и сооружения, используемые при добыче подземных вод:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается наименование, кадастровые номера (при наличии))

Сведения о  кадастровом  номере  и  площади  земельного  участка,  в

пределах   которого   расположен  участок  недр  местного  значения,

содержащий подземные воды:

На срок:____________________________________________________________

     (на срок до 25 лет (статья 10 Закона Российской Федерации от 21

                  февраля 1992 г. N 2395-1 "О недрах"))

Сведения о контактном липе, руководителе или представителе заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта

                          (при наличии))

Прилагаемые материалы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:

	выдать нарочно
	направить почтовой связью

    (нужное отметить)

_______________________________________________________________________

    (подпись заявителя или его представителя с расшифровкой) М.П.

                            (при наличии)