Приложение N 4. Запрос об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданном индивидуальному предпринимателю в результате предоставления государственной услуги документе

Приложение N 4
к Регламенту (п. 74)

Форма

                                               Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

                                               Большая Лубянка ул., д. 2,

                                                     Москва, 107031

Исх. от ________ 20__ г.

N ______________________

                                Запрос

              об исправлении допущенных опечаток и ошибок

        в выданном индивидуальному предпринимателю в результате

            предоставления государственной услуги документе

     Прошу исправить в выданном _________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя, сведения о лицензии на осуществление

_____________________________________________ в результате предоставления

   деятельности в области оборота СТС НПИ)

государственной услуги документе ________________________________________

                                   (наименование, регистрационный номер,

_________________________________________________________________________

дата подписи выданного в результате предоставления государственной услуги

                              документа)

допущенные опечатки и ошибки: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес для переписки: _______________________________________________

                             (почтовый адрес, адрес электронной почты)

     Телефон с указанием кода города: ___________________________________

     Способ получения: __________________________________________________

                         (непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,

                       __________________________________________________

                        получение отправления в отделениях Почты России

                       __________________________________________________

                               или в форме электронного документа)

     Сведения о работнике,  ответственном  за   взаимодействие   с   ЦЛСЗ

ФСБ России ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

_________________    ____________________________________________________

    (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

      М.П.1

------------------------------

¹ При наличии печати.