Приложение 4. Согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение 4

                ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

           ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ

    "СТАНЦИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ им. А.С. ПУЧКОВА"

               ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

                       (СС и НМП им. А.С. Пучкова)

           1-й Коптельский пер., д. 3, стр. 1, Москва, 129090

            Телефон: (495) 620-40-60, факс: (495) 620-40-61,

              e-mail: info@mos.03.ru, https://www.mos03.ru

     ОКПО 01934199, ОГРН 1027700504292, ИНН/КПП 7702132064/770201001

_________________________________________________________________________

                                Согласие

    на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

 и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции

                               (COVID-19)

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________ г. рождения, проживающий по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от  21.11.2011  N 323-ФЗ

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования моей пробы на новую

коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке мне диагноза:

    заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

     По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи  с

протеканием  заболевания  в  легкой  форме,  медицинским     работником в

доступной для меня форме мне разъяснена возможность  лечения  амбулаторно

(на дому), после чего я выражаю свое информированное согласие на:

     - лечение на дому по адресу _______________________________________;

     - соблюдение режима изоляции на период лечения.

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     -  соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,    изложенные в

памятках, врученных мне  медицинским  работником,  а  также  предписания,

которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение  всего  срока

лечения;

     -   при   первых   признаках   ухудшения   самочувствия   (повышение

температуры, кашель, затрудненное  дыхание)  позвонить  в  службу  Скорой

помощи 103 или 112 и не допускать самолечения;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

меня медицинским работником на дому.

     Медицинским работником  мне  разъяснено,  что  новая  коронавирусная

инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации  от

31 января 2020 г. N 66 внесена  в  Перечень  заболеваний,  представляющих

опасность для окружающих, в связи с чем при возможном  контакте  со  мной

третьи лица имеют высокий риск заражения,  что  особо  опасно  для  людей

старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

     Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я

буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима

изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я  предупрежден,  что  нарушение  режима  изоляции   может   повлечь

привлечение меня к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236  УК

РФ:

     ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил,  повлекшее  по

неосторожности массовое заболевание или  отравление  людей,  наказывается

штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в  размере  заработной

платы или иного дохода осужденного  за  период  до  шести   месяцев, либо

лишением   права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

определенной деятельностью  на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

работами на срок  до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

работами на срок до одного года, либо ограничением  свободы  на   срок до

одного года;

     ч. 2 - то же деяние, повлекшее по  неосторожности  смерть  человека,

наказывается обязательными работами на срок  до  четырехсот  восьмидесяти

часов, либо исправительными работами на срок от  шести  месяцев  до  двух

лет, либо принудительными работами на срок до  пяти  лет,  либо  лишением

свободы на тот же срок.

     Медицинским сотрудником мне вручены:

     - памятка для больного COVID-19;

     - памятка по отслеживанию состояния  здоровья  (чек-лист  и  дневник

наблюдения)

     их содержание мне разъяснено и полностью понятно.

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)                       (Ф.И.О. гражданина)

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ ____ г.

   (дата оформления)

ГАРАНТ:

См. Памятку в редакторе Adobe Reader