Приложение N 3. Заявление о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации опасного производственного объекта в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов

Приложение N 3
к Административному регламенту
(пп. 16, 20)

Форма

        N ___________

"____"______________20___г.

                             В___________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                                   Заявление

о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации опасного

   производственного объекта в ведомственном разделе государственного

           реестра опасных производственных объектов

     Заявитель __________________________________________________________

     Адрес юридического лица

(адрес регистрации по месту

жительства (месту пребыва-

ния) индивидуального пред-

принимателя) ____________________________________________________________

     ИНН_________________________________________________________________

     ОГРН________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, действующего  от имени

заявителя________________________________________________________________

     Контактные данные:

     почтовый адрес _____________________________________________________

     телефон ____________________, факс__________________________________

     адрес электронной почты (при наличии)_______________________________

     Прошу переоформить (выдать дубликат)* свидетельство  (свидетельства)

о регистрации в ведомственном разделе  государственного   реестра опасных

производственных объектов, выданное (выданного)

_________________________________________________________________________

                       (уполномоченный орган)

------------------------------

* Указать нужное.

------------------------------

_________________________________________________________________________

                (опасный производственный объект)

в связи с________________________________________________________________

              (в связи с изменением класса опасности ОПО, утратой,

_________________________________________________________________________

                 порчей свидетельства о регистрации ОПО*)

------------------------------

* Указать нужное.

------------------------------

     Способ получения документов:________________________________________

                               (лично или заказным почтовым отправлением)

______________________________ __________________________________________

     (подпись заявителя)        (фамилия, имя, отчество (при их наличии)

"____"_____________20___Г.

                                                      М.П.

                                                 (при наличии)