Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений об опасных производственных объектах, зарегистрированных в ведомственном разделе государственного реестра опасных производственных объектов, в форме выписки

Приложение N 4
к Административному регламенту
(пп. 16, 22, 67)

Форма

      N______________

"____"_____________20___г.

                              В__________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

     о предоставлении сведений об опасных производственных объектах,

   зарегистрированных в ведомственном разделе государственного реестра

       опасных производственных объектов, в форме выписки

Заявитель

Юридическое лицо

Полное наименование______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии)___________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

_________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения___________________

Данные документа, удостоверяющего личность_______________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)_________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для получения выписки__________________________________________

Контактные данные:

почтовый адрес___________________________________________________________

телефон________________________, факс____________________________________

адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Способ получения документов:_____________________________________________

                            (лично или заказным почтовым отправлением)

______________________________ __________________________________________

     (подпись заявителя)        (фамилия, имя, отчество (при их наличии)

"____"________________20___г.

                                                                М.П.

                                                          (при наличии)