Приложение N 4

Приложение N 4

к решению

Белгородского городского Совета

от 24 марта 2020 года N 220

Приложение N 4

к Положению

о городской Доске Почета

"ФОРМА"

                            Анкета кандидата

                 для занесения на городскую Доску Почета

         в номинации __________________________________________

                               наименование номинации

              (для работников организаций производственной

                     и социальной сфер деятельности)

1.	Фамилия, имя, отчество работника _________________________________________________
2.	Должность, место работы 1 ______________________________________________________
3.	Дата рождения ___________________________________________________________________
4.	Место рождения 2 ______________________________________________________________
5.	Образование_____________________________________________________________________
6.	Паспортные данные: серия _____ N ____ кем и когда выдан ____________________________
	дата выдачи ________ код подразделения ___________________________________________
7.	Домашний адрес 3 ______________________________________________________________
8.	Адрес электронной почты __________________________________________________________
9.	Телефон: служебный _________ мобильный __________________________________________
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________
11.	Идентификационный номер налогоплательщик (ИНН) __________________________________
12.	Стаж работы общий ______________________________________________________________
13.	Стаж работы в отрасли ___________________________________________________________
14.	Стаж работы в организации _______________________________________________________
15.	Руководитель организации (Ф.И.О. (полностью), должность, контактный телефон, адрес электронной почты организации) __________________________________________________
16.	Вид экономической деятельности организации ______________________________________
17.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, контактный телефон, адрес электронной почты) _______________________________________________________________________________
18.	Характеристика на работника организации:
-	краткое описание деятельности с указанием квалификации и конкретных достижений работника: _______________________________________________________________________________
-	вклад в развитие организации, отрасли, города: _____________________________________
-	участие в деятельности, направленной на повышение качества выполненных работ и предоставления услуг: __________________________________________________________
-	участие в проектной деятельности, во внедрении новых форм работы, технологий, научных разработок: ____________________________________________________________________
-	участие в общественной деятельности и общегородских мероприятиях: ________________
-	наличие (отсутствие) нарушений трудовой дисциплины, дисциплинарных взысканий: _______________________________________________________________________________
-	имеющиеся поощрения с указанием года поощрения (государственные, ведомственные, областные, городские, организации): _________________________________________________________
-	участие в конкурсах, фестивалях, соревнованиях: ___________________________________
19.	Для руководителей организаций дополнительно предоставляются сведения:
-	о наличии (отсутствии) судебных решений, вступивших в законную силу, связанных с нарушением трудовых прав работников ________________________________________________________
-	о деятельности организации (согласно п. 9 приложения N 3)
-	финансово-экономические показатели деятельности организации (согласно п. 10 приложения N 3).

Руководитель организации ________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.	Председатель профсоюзной организации 1 ________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
Руководитель структурного подразделения администрации города по курируемой отрасли _______________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.	Председатель Координационного Совета организаций профсоюзов города Белгорода ________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.

1 Указывается в строгом соответствии с записью в трудовой книжке (договоре)

1 При наличии профсоюзной организации

2 Указываются в строгом соответствии с паспортными данными

3 Указываются в строгом соответствии с паспортными данными