Приложение N 3

Приложение N 3

к решению

Белгородского городского Совета

от 24 марта 2020 года N 220

Приложение N 3

к Положению

о городской Доске Почета

"ФОРМА"

                            Анкета кандидата

                 для занесения на городскую Доску Почета

         в номинации __________________________________________

                               наименование номинации

             (для коллективов организаций производственной

                   и социальной сфер деятельности)

1.	Полное наименование организации 1 ____________________________________________
2.	Дата основания организации ____________________________________________________
3.	Вид экономической деятельности ________________________________________________
4.	Юридический адрес ___________________________________________________________
5.	Телефон/факс, адрес электронной почты __________________________________________
6.	Руководитель: Ф.И.О. (полностью), должность, мобильный телефон) __________________
7.	Председатель профсоюзной организации: Ф.И.О. (полностью), должность, мобильный телефон) ______________________________________________________________________________
8.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, мобильный телефон, адрес электронной почты) ______________________________________________________________________________
9.	Сведения о деятельности организации (за предшествующий год и истекшие месяцы текущего года):
-	краткое описание деятельности организации: _______________________________________
-	взаимодействие со службой занятости по трудоустройству несовершеннолетних граждан, инвалидов, лиц, освободившихся из мест лишения свободы и других категорий граждан: ______________________________________________________________________________
-	мероприятия, направленные на улучшение условий охраны труда и формирование здорового образа жизни работников: _______________________________________________________
-	наличие (отсутствие) несчастных случаев на производстве со смертельным исходом: ______________________________________________________________________________
-	организация не находится в стадии ликвидации, не признана банкротом, ее деятельность не приостановлена: _______________________________________________________________
-	сумма оказанной благотворительной помощи (руб.) _________________________________
-	перечень городских программ, проектов, акций и марафонов, в реализации которых организация принимала участие: ____________________________________________________________
-	наличие коллективного договора: ________________________________________________
-	наличие профсоюзной организации: ______________________________________________
-	участие в конкурсах, фестивалях, выставках различного уровня (перечень): _____________________________________________________________________________
10	Финансово-экономические показатели деятельности организации: 1

N п/п	Показатели	Ед. изм.	Отчетные периоды 2 (по годам)
			1	2	Истекшие месяцы текущего года
1.	Объем производства продукции, работ, услуг	т. руб.
2.	Объем реализации продукции, работ, услуг	т. руб.
3.	Чистая прибыль	т. руб.
4.	Инвестиционные вложения	т. руб.
5.	Среднесписочная численность работающих	чел.
6.	Создание новых рабочих мест	кол.
7.	Среднемесячная заработная плата	т. руб.
8.	Задолженность по заработной плате	т. руб.
9.	Сумма налогов и взносов уплаченных:	т. руб.
9.1.	в федеральный бюджет	т. руб.
9.2.	в региональный бюджет	т. руб.
9.3.	в местный бюджет	т. руб.
9.4.	в государственные внебюджетные фонды	т. руб.
10.	Задолженность по налогам и взносам	т. руб.
10.1.	в федеральный бюджет	т. руб.
10.2.	в региональный бюджет	т. руб.
10.3.	в местный бюджет	т. руб.
10.4.	в государственные внебюджетные фонды	т. руб.

Руководитель организации ________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.	Председатель профсоюзной организации 3 ________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
Руководитель структурного подразделения администрации города по курируемой отрасли _______________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.	Председатель Координационного Совета организаций профсоюзов города Белгорода ________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ (подпись) МП "__" ___________ 20__ г.

1 В соответствии с уставными документами организации

1 Общественные организации и учреждения социальной сферы представляют сведения по основным направлениям деятельности и видам услуг, предоставляемых населению

2 Информация предоставляется на конец отчетного периода

3 При наличии профсоюзной организации