Приложение N 2. Акт проверки в отношении граждан

Приложение N 2
к Порядку осуществления
муниципального контроля за
использованием и охраной недр
на территории Цивильского района

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, осуществляющего

       муниципальный контроль за использованием и охраной недр)

Акт проверки

____________________________                "____" __________ 20___ г.

  (место составления акта)                   (дата составления акта)

Дата начала проверки "____" __________ 20___ г.

Дата окончания проверки "____" __________ 20___ г.

На основании ____________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

проведена ______________________________________________________ проверка

            (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

соблюдения природоохранного законодательства при использовании

участка недр: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (сведения об участке недр: адрес, кадастровый номер

         (при его отсутствии - номер кадастрового квартала),

  вид разрешенного использования, площадь (при наличии таких сведений)

_________________________________________________________________________

   (сведения о правообладателях (пользователях) земельного участка

           (Ф.И.О., адрес), реквизиты правоустанавливающих

           (право подтверждающих) документов - при наличии)

Лица, уполномоченные на осуществление муниципального контроля за

использованием и охраной недр,

проводившие проверку: ___________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

Проверка проведена с участием ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. экспертов,

_________________________________________________________________________

должность, место работы, наименование экспертной организации)

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица - правообладателя (пользователя)

_________________________________________________________________________

                    земельного участка или его представителя)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                          (описание территорий, строений, сооружений,

_________________________________________________________________________

                            ограждений, межевых знаков и т.д.)

_________________________________________________________________________

 (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

Подписи лиц, проводивших проверку:

________________ ________________________________________________________

   (подпись)                     (Ф.И.О., должность)

________________ ________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен, копия получена

___________ _____________ _______________________________________________

   (дата)     (подпись)                    (Ф.И.О.)

Отметка об отказе в ознакомлении с актом проверки _______________________

                                                     (дата, Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                   подпись лица, проводившего проверку)