Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 06.04.2020 N 648

"Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление участка
земли на территории муниципального образования
"Город Архангельск" Архангельской области для
погребения тела (останков) или праха умершего"

                                                Форма (образец) заявления

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении участка земли на территории муниципального образования

          "Город Архангельск" для погребения праха умершего (ей)

     Директору    департамента    городского    хозяйства   Администрации

муниципального образования "Город Архангельск"

от _____________________________________________________________________,

 (ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего,

  представителя по доверенности, представителя специализированной службы

                      по вопросам похоронного дела)

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ____ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

__________________________________________ дата выдачи _________________,

адрес регистрации: _____________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

действующего (ей) на основании доверенности N ______ дата выдачи _______,

выданной (заверенной) ___________________________________________________

Документ-основание    (заявка,    ходатайство,    заявление    и    т.д.)

от "__" __________ 20__ г. N ________________

                                 ПРОШУ

 предоставить участок земли на кладбище "______________________________"

     муниципального образования "Город Архангельск" для погребения

                          праха умершего (ей)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения: "__" _________ ____ г. Дата смерти "__" __________ ____ г.

Справка о кремации ________________. Дата смерти "__"_____________ ___ г.

Счет-заказ (наряд-заказ) на  похороны  от "___" ________________ 20___ г.

N _____________, оформленный в _________________________________________.

                                       (наименование организации)

Дата похорон(предполагаемая) "__" __________ 20__ г.

*Заполняется в момент подачи запроса при наличии:

Свидетельство о смерти/ справка о рождении: серия ______ N _____________,

дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

кем выдано ______________________________________________________________

     С  настоящего  времени  являюсь  ответственным  за  могилу, обязуюсь

обеспечить   содержание  предоставленного  места  захоронения,  установку

ограды  (если  установка  ограды  не запрещена) и надмогильных сооружений

производить  в пределах предоставленного места захоронения в соответствии

с  действующим  законодательством.  Обязуюсь  произвести уборку и очистку

места  выполнения  работ  (оказания  услуг)  на  общественном кладбище от

мусора   и  отходов,  образующихся  после  их  выполнения  (оказания),  и

восстановлении нарушенного благоустройства.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных данных, за правильность и

полноту сведений несу полную ответственность.

     Результат   предоставления  муниципальной  услуги  прошу  направить:

почтовым отправлением, выдать на руки (ненужное зачеркнуть).

"__" ___________ 20__ г. Подпись _____________/_________________________/

                                                   (ФИО полностью)".